Guest estimata

Потеря крови., Какие методы поддержки раненого?

Recommended Posts

10 часов назад, ЗТП сказал:

кстати гидро изолента никто неприменял?

Небольшие раны, ссадины. Может использоваться в качестве окклюзионной повязки, но это если край...

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Основы военно-полевой медицины

Для того чтобы правильно помочь раненому, надо чётко представлять себе, как организм сам пытается справиться с нанесённым ему повреждением и помочь ему в этом. Разобравшись с естественным ходом вещей, вы сможете грамотно помочь в лечении матушке-природе, или хотя бы - не навредить раненому. 

На каждое повреждение тканей, будь то обычный порез или же тяжелейший 'инфаркт' организм отвечает длительным (до месяца) поэтапным процессом заживления. Раневой процесс протекает тремя классическими стадиями-фазами, которые присутствуют во всех классификациях во всех учебниках по всему миру. Сам момент ранения мы не берём за стадию, поскольку это только момент, и раненый попадает в наше поле зрения только после этого - на любой из трёх последующих стадий. 

Более того, если раненому будет сделана хирургическая обработка раны, то последующие три стадии раневого процесса будут разворачиваться уже с момента хирургической обработки раны, которая для самого организма будет являться уже новой травмой, новым повреждением тканей тела. 

Итак, запоминаем три стадии любого раневого процесса как 'Отче наш'. Всё остальное - это не суть дело. Всё остальное: пуля или нож, тайга или пустыня, зима или лето, носилки или на своём горбу, разные лекарства в разных странах и т.д. - это важно, но это разности.

А вы должны помнить, что главное одно - знать стадии раневого процесса и как организм сам отвечает на повреждение. Потому что только тогда вы сможете не мешать, а помочь организму самоизлечиться. Потому что в подавляющем большинстве случаев раненые умирают не только от неоказания медицинской помощи, но и от оказания медицинской помощи неправильным способом. А неправильный способ оказания медицинской помощи - это какой? Это тот, который мешает нормальной реакции организма на повреждение. Если вы будете знать нормальную реакцию организма на повреждение, то вы сможете оказать помощь, даже если вы в лесу и ничего у вас с собой нет. 

Фазы нормального раневого процесса

1) Фаза отёка. Первая реакция живой ткани на повреждение - это нарастание боли, отёка, и красноты повреждённых тканей. Продолжается эта фаза около суток. 

2) Фаза острого воспаления продолжается неделю-другую, в зависимости от тяжести ранения. 

3) Фаза заживления или фаза образование рубца длится до 4-х недель с образованием рубца (шрама), или, в случае неблагоприятного исхода, оставляя дефект, язву или свищ. 

Первая фаза раневого процесса - фаза отёка

Теперь подробнее о первой фазе, фазе отёка, развивающегося сразу после ранения, с резким усилением боли и покраснением окружающих тканей. 
Не надеясь на постороннюю помощь, организм сам стремится промыть рану, то есть удалить частички земли, грязи, микробы и даже поврежденные нежизнеспособные кусочки собственной ткани. 

Как организм это делает? - Кровотечением, самой истекающей кровью и тканевой жидкостью, кровяной плазмой, лимфой, которые и будут приливать к месту повреждения в течение всех первых суток. Кровь и отёчная жидкость доставляют в рану мириады биологических факторов заживления, среди которых можно выделить известные науке: антитела, клетки иммунитета, фибрин, тканевые гормоны. А сколько неизвестных науке заживляющих факторов приносятся в рану с кровью? Ещё больше. 

Отсюда первый вывод: если не повреждён крупный сосуд и кровь не бьёт фонтаном, не бросайтесь останавливать кровотечение. Позвольте организму промыть рану своими собственными соками, кровью. Дайте возможность организму самому промыть рану. Помните, что кровь имеет свойство самосворачиваться и останавливать кровотечение. Но для этого надо немного подождать, хотя бы минут пять, если кровотечение небольшое дайте ране покровить и кровотечению остановиться самостоятельно. 

Без всякого вреда можно позволить организму потерять около пол-литра крови. Это количество крови без всяких последствий забирается у доноров крови. Однако если разбить об пол пол-литровую бутылку крови, то будет впечатление, что весь пол залит кровью. Это ложное впечатление. Зрелищем пролитой крови впечатляться не надо. Надо обращать внимание не на пол, и не на залитые кровью одежды, а на объективные признаки, которые могут говорить о сильном кровотечении: когда алая кровь бьёт фонтаном из повреждённой артерии. Но отсутствие видимого фонтана крови не отметает того, что этот фонтан может бить внутри тела, мы просто его не видим, этот фонтан, но раненый в шоке, при этом раненый имеет даже не белую, а серую кожу или влажный, холодный пот. 

Если этих признаков нет шока от кровопотери - можно не торопиться и дать ране немного покровить, а в это время обратить внимание на саму рану и помочь организму промыть её. 

Надо взять любую чистую воду, только не из под крана, которая всегда инфицирована, и промыть рану до видимой чистоты. Если в наличии вода только из-под крана, то надо предварительно вскипятить и остудить её. Для промывания раны можно использовать многие жидкости. При этом надо руководствоваться здравым смыслом. 

Здравый смысл заключается в чём? Все вещества делятся на водорастворимые и жирорастворимые. Отсюда и подход к промыванию ран. Обычная грязь и земля имеют, и жиро и водорастворимые субстанции. Поэтому мы должны применить для промывания и мыльную воду и сильно разбавленный спирт, что собственно, надо применять во всех случаях, то есть не один, а два типа растворителя. 

При отсутствии спирта можно развести немного ацетона. 

Можно ли промыть рану вином? - С одной стороны там приемлемый малопроцентный алкоголь, а с другой стороны вино и пиво - это продукт брожения микробов. 

Можно ли промыть рану спиртом? 

Водка - это концентрированный алкоголь, который убивает микробов. Концентрированный алкоголь ещё отнимает у живых тканей воду, оказывает так называемое, дубящее действие. Но нужен ли нам такой водоотнимающий эффект в нашу стадию отёка? - Не совсем. Но если мы разбавим водку до содержания спирта как в вине или пиве, то есть до 2-5%, то есть бутылку водки на 10 литров воды, то это будет прекрасная промывная жидкость, особенно если рана загрязнена грязью маслянистой, типа мазута или машинного масла. 

Из прекрасных промывных жидкостей надо отметить простейшие: обычную мыльную воду и слабый раствор марганцовокислого калия (марганцовки). Если рана загрязнена землёй, то с обычного мыльного раствора воды и надо начинать промывать рану. В конце концов, можно взять любой антисептик, растворить его немного в ведро воды и промыть рану. В конце концов, в пустыне можно просто помочиться в рану, чтобы хоть вымыть песок. - Моча стерильна. 

Из стадии отёка вам должно быть понятно, почему раненые всё время просят пить? Организм, стремясь промыть рану, перераспределяет свою внутреннюю воду в повреждённые ткани, поэтому другие органы обезвоживаются. При больших кровопотерях обезвоживание организма может само по себе угрожать жизни раненого. Поэтому при тяжёлых травмах нужно обильное питьё. А не сможет раненый пить из-за потери сознания - обязательно внутривенное вливание, хотя бы самого простого, физиологического солевого раствора капельницей. Пить лучше давать подогретые жидкости. 

Широко имеющуюся в наличии водку давать раненому можно, но только немного, не более 1 миллилитра на 1 кг веса тела. Почему? Потому что алкоголь сильно расширяет сосуды, и в большой дозе, больше вышеприведённой, резко уменьшает шансы на выживание у раненых с большой кровопотерей и тяжёлой травмой. Таким образом, алкоголь раненому можно дать только очень немного. Обезболивать надо наркотиками. Водка, как метод обезболивания - очень плохая замена наркотикам. Водка, строго говоря, не обезболивает вообще. Водка замутняет человеческое сознание, при этом восприятие боли не уменьшается, а скорее наоборот, обостряется. Соответственно, под алкоголем раненый с острой болью только приходит в состояние возбуждения. Под действием водки, раненые только может не так бояться предстоящей операции и весь положительный эффект. 

Весьма интересен обезболивающий эффект наркотиков: боль человек всё равно чувствует - просто под наркотиком человек не воспринимает её отрицательно. 
Как так, скажете вы? А вот так - человек понимает, что боль у него в теле где-то есть, но у него нет отрицательной на боль реакции. Боль как бы чужая и не принадлежит его телу, он воспринимает боль, типа как предмет, который он видит лежащим на столе, и который к нему не относится. 

Современная война характеризуется применением на гражданском населении самых современных типов уничтожения людей, и надо ожидать самых неожиданных ранений. В Ираке и Афганистане описывают применение западной коалицией пуль, которые, например, входят в ногу, а выходят в голове. 

Или применение лазерного оружия. Описывают, что рейсовый автобус в Ираке поражённый лазерным лучом имел внутри трупы пассажиров, которые внешне вроде были, как бы не очень повреждены. Но при осмотре, оказалось, что их как будто час варили в микроволновой печи - они были все сварены насквозь и их глаза и зубы были сгоревшие. 

Наиболее частыми будут огнестрельные раны. Огнестрельные раны от пуль и осколков, характеризуются очень большим поражением, вследствие торможения пуль и осколков живой тканью тела. Прекрасные успехи военной хирургии были вызваны широким иссечением огнестрельных ран. Что такое широкое иссечение раны? Это значит, что вырезать надо ткани намного шире, чем по раневому каналу. Пример - дырка от 9ммм пули пистолета Макарова будет означать, что иссекать надо будет сантиметров пять в диаметре. 
Тут надо знать, что непосредственно после огнестрельного ранения, огнестрельная рана имеет широкую зону внешне сохранных, но на самом деле нежизнеспособных тканей, которые в течение суток омертвеют и изменят свой цвет на серый. 

Однако проблема хирургической обработки огнестрельной раны на поле боя никак и не стоит, и никто её на поле боя и не делает. Поэтому лучше приступать к выполнению иссечения огнестрельных хирургических ран, после того как сам организм цветом омертвевших тканей покажет, где проходит граница между омертвевшими и здоровыми тканями. 

Раны от холодного оружия, несомненно, наиболее доброкачественные. Они не требуют никаких широких иссечений, но только промывания и зашивания повреждённых органов и тканей. 

Особыми видами ранений являются ожоги и отморожения. Именно в этих случаях, в виду внутреннего сосудорасширяющего и внешнего дубящего действия, положительное действие оказывает как внутреннее, так и наружное применение водки. 

Что такое ожог или отморожение? Это той или иной степени омертвение кожи и даже подлежащих тканей вследствие крайностей температур. 
Только при ожоге кровеносные сосуды тканей, прилежащих к некрозу максимально расширены, а при отморожении максимально сужены. 

При ожогах сосуды тканей настолько расширены, что при большой площади ожога из этих сосудов начинает сочиться угрожающее количество кровяной плазмы. Раненый начинает терять такое огромное количество кровяной плазмы, то есть жидкой составляющей части крови, что это становиться угрожающим для жизни состоянием и проблемой номер один. 

Если же мы щедро зальём большой ожог водкой или спиртом, и наложим давящие водочные повязки, то спирт проявит своё прямое водоотнимающее, дубящее действие, непосредственно закроет сосуды и прекратит угрожающее жизни раненого плазмоистечение из ожоговой поверхности. 

Для предотвращения потери плазмы крови через большие ожоги мы можем употреблять все натуральные вещества, которые содержат дубящие, вяжущие вещества - танины, и это в первую очередь крепкий чай. Лучшее, что вы можете сделать для ожогового раненого - это: залить её водкой, обложить всю ожоговую поверхность одним слоем марли, которую всю обложить обычным заваренным чаем (мокрой заваркой) и сверху обмотать бинтами. 

Когда будете делать перевязку, вся чайная заварка удобно удаляется вместе с удалением марли. Если вы думаете, что лучшие медицинские средства продаются только в красивых тюбиках и фирменных упаковках, то вы думаете неправильно. 

Смазывать ожоги жирными мазями можно только в случае лёгких ожогов, проявляющихся покраснением кожи. Если ожог белесого цвета, то есть серее окружающей кожи, значит, ожог тяжёлый и мазать жирными мазями нельзя ни в коем случае, вследствие создания условий для развития анаэробной инфекции.

При отморожениях, когда люди растирают отмороженное место снегом, то за этим стоит попытка растиранием открыть закрывшиеся сосуды кожи, восстановить кровообращение, и предотвратить омертвение кожи. 
Правильно ли это действие? 

Если отморожение не достигло степени омертвения кожи, то правильно. Но если уже кожа омертвела, то растирание только травмирует мёртвую кожу и грозит развитием инфекции. А откуда мы можем знать, омертвела кожа или нет? - Приблизительно, по времени нахождения на морозе. По цвету, в отличие от ожогов мы уже не можем определить есть омертвение или нет. Для возникновения омертвения, надо находиться на морозе достаточно долго. Но в любом случае наложение на отмороженные места водочной повязки - это самое лучшее, что может быть сделано для восстановления кровообращения в отмороженном месте. 

При этом также надо дать водку внутрь в сосудорасширяющем количестве, то есть не более одного миллилитра водки на один килограмм веса тела. В народной медицине с целью согревания отмороженного места мазали его гусиным или любым другим жиром, но лучше наложить водочную повязку. Жирные мази, всё равно при тяжёлом ожоге или тяжёлом отморожении, всегда грозят развитием инфекции вследствие создания анаэробных условий. 

О прикладывании льда. 
Прикладывание льда к ране на догоспитальном этапе, когда задерживается первичная обработка раны будет охлаждать рану и задерживать развитие инфекции, и поэтому на догоспитальном этапе лёд может краткосрочно использоваться с этой целью. Лёд можно прикладывать к телу только через материю. Но после операции, поскольку лёд понижает температуру повреждённой ткани и задерживает реакцию живой плоти на повреждение, то охлаждение, задерживая нормальные физиологические реакции организма, будет задерживать и выздоровление. Поэтому после операции использование льда не рекомендуется. 

Непосредственно после ранения, у раненого развивается сильная боль, кровопотеря, обезвоживание, появляется рана и, соответственно, неспособность нормальной функции. 
Вы дали ему укол наркотика или немного алкоголя, промыли рану и залили её антисептическим раствором, возможно, поставили капельницу, дали антибиотик, и должны наложить повязку на предмет предотвращения дальнейшего загрязнения раны при транспортировке. 

Теперь, исходя из того, что вы знаете, что в ране развивается отёк и прилив крови, по идее никогда повязки не должны быть плотными и давящими, но это больше относится к стационарному ведению раны. Непосредственно после ранения, когда нам надо транспортировать больного, и ещё, может быть, остановить продолжающееся кровотечение, давящие повязки накладывать надо. 

Остановка кровотечения. В аптечках обычно может иметься жгут. Старайтесь никогда им не пользоваться. 
Способ остановки всех кровотечений только один: берётся ролик бинта, и, не разматывая, рукой достаточно сильно придавливается на место кровотечения и держится минут 5-10-20. Обычно кровотечение всегда останавливается. Почему? Потому что кровь обладает способностью к самосвёртыванию. Но кровь сворачивается не раньше чем через 5 минут. Плюс большая скорость истечения может задерживать этот процесс. Поэтому минимум 15-20 минут вы должны давать на источник кровотечения роликом бинта. В 99% случаев кровотечение будет остановлено. 

Только редко, когда кровь будет бить фонтаном из артерии, можно попытаться затянуть жгут, и во время перетяжки, при отсутствии крови в ране, попытаться наложить металлический зажим на пульсирующую артерию. Если не удаётся найти артерию, прижимайте снова бинтом и снова давите и держите, хоть двумя пальцами сдавливайте сосуд. Кровь может свернуться даже в артерии, надо только держать хорошо и настойчиво. Жгут же нельзя держать долго на конечности. Его только можно использовать очень кратковременно, для временной остановки кровотечения. Часто конечности терялись не от раны, от наложения жгута. 

Затем накладывается давящая повязка. Каким образом? На место кровотечения, не разматывая, накладывается ролик бинта, если надо два, сколько понадобиться, и это всё туго приматывается к телу. 

Повязки необходимо накладывать из имеющейся в наличии хлопковой чистой натуральной ткани, кроме синтетики. Синтетику нельзя использовать в качестве перевязочного материала, поскольку она не даёт ране дышать и катастрофически увеличивает развитие анаэробной инфекции, то есть гангрены. 

Человек (добывая трофеи) должен знать что в американской военной медицине нет хлопковой, обычной советской ваты. Вся вата у них - синтетическая, поэтому они ей пользуются, только если кожу спиртом протереть, но не для повязок. 

При переломах костей на поле боя из любой длинной палки делается шина, и конечность с переломом прибинтовывается к любой импровизированной шине так, чтобы не смещалась, поскольку важно предотвратить смещение обломков кости и повреждение сосудов и нервов их острыми краями. 

Ещё раз о том, почему надо дать пить или поставить капельницу? Потому что организм при ранениях теряет много крови и воды. Настолько много, что он может просто умереть от 'пустого сердца', оттого, что в сосудах нет крови, от кровопотери, оттого, что крови стало мало, сердце 'пустое', и оно останавливается просто оттого, что ему нечего качать. 
Поэтому всем раненным желательно ставить капельницы или хотя бы давать обильное питьё. 

Вы не помните по литературным повестям, что раньше раненым пить не давали? Если вы будет изучать медицину серьёзно, то быстро поймёте, что война людей убивала, а медицина - добивала раненых. 

Даже при ранении живота или кишок - раненому, если он в состоянии глотать, нужно сразу же давать пить, поскольку первая угроза его жизни - это кровопотеря и шок. А если уж больной протянет до операции, то ему там хирурги всё в животе и почистят и зашьют. Об этом вам пока беспокоиться не надо. 

Отсюда следует следующее главное обращение с раненым, чтобы раненный не умер от 'пустого сердца', его нельзя держать вертикально. Раненый должен лежать и транспортировать его надо только в лежачем состоянии с капельницей в вене. 

Без всякой мистики, в вену при любых обстоятельствах и всегда капается только стерильный подсоленный раствор воды, называемый 'физиологическим раствором'. Чистую воду лить в вену нельзя - это вызовет разрушение клеток крови, что само по себе угроза для жизни пациента. 

Переливать кровь в полевых условиях - условий нет. Кроме этого переливание крови всегда сопряжено с лабораторным определением группы крови, её наличием, и другими головоломками. 

Да и капельница не всегда доступна. Это зависит от наличия специальных приспособлений и фабричных флаконов с физраствором. Но уж пить-то раненым давать надо - при любых обстоятельствах. 
При внутривенном вливании скорость вливания капельницы зависит от артериального давления крови, достаточно поддерживать хотя бы на минимальном уровне 80/40, что соответствует давлению, при котором сохраняется кровообращение сердца, мозга и других жизненно важных органов. 

При отсутствии в полевых условиях аппарата для измерения давления, необходимо поддерживать скорость вливания или пытаться давать пить так, чтобы у раненного не было синюшных губ, ногтей, выраженной бледности. А главное, - пота! Влажная кожа - это очень плохой признак, говорящий о сильнейшей внутренней кровопотере и шоке. Это признак наступающей смерти. В этом случае надо предпринять всё, чтобы каким то образом наладить внутривенное вливание и внутримышечной инъекцией сделать наркотик. 
Внутривенно наркотик делать нельзя. Поскольку все наркотики усугубляют падение давления и угнетают дыхание, на фоне сильной кровопотери введение наркотика внутривенно может остановить и дыхание, и сердце. Но и не делать наркотик нельзя, потому что первое, что надо делать - обезболить раненого и предотвратить развитие болевого шока. 

Шок - это угрожающее состояние для жизни раненого, которое надо срочно лечить, иначе оно закончиться смертью раненого! 
Шок сам по себе не проходит. Шоки могут быть разные: болевые, от кровопотери и малокровия, травматические, психические, которые называются на войне 'контузией', токсические и т.д. Шоки могут комбинироваться, то есть складываться от нескольких причин. 

Cолдаты не зря каждый имеет в своей личной аптечке: зажим, пинцет, ножницы, скальпель, шприц, резиновый жгут, ампула с наркотиком, ампула с антибиотиком, марля, бинт, фляга с кипячёной водой, фляга с антисептическим раствором. Капельницу и бутылку с физраствором, как и носилки, желательно иметь хотя бы одну на тактическую боевую единицу, где-нибудь поблизости от места боя. 

Необходимо отметить, и подчеркнуть, что сама первичная хирургическая обработка раны и иссечение омертвевших и повреждённых тканей тоже является, в свою очередь, повреждением - новой травмой для раненого, и все фазы заживления раны, начинают считаться заново от операции. 
Например, бойцу оторвало руку. Ему сделали морфий, залили рану антисептиком, промыли рану в полевых условиях, сделали укол антибиотика, наложили повязку, дали пить, и не было возможности доставить его в больницу раньше чем через двое суток. Через двое суток его доставили в операционную и сделали операцию. Все фазы заживления раны считаются теперь от момента операции, то есть от последней травмы. 

В чём суть хирургической обработки раны? Любая рана: огнестрельная, от удара, раздавленная, отпиленная, и так далее, превращаются в резаную рану. Огнестрельные раны особенно коварны и иссекаются очень широко и с большим запасом. Ни в коем случае нельзя оставлять в ране не удалённую, мёртвую или мало жизнеспособную ткань. Такая плохая ткань потом будет только выгнаиваться. 

Хирурга не интересует, какой потом останется дефект ткани. Он должен добросовестно удалить всю нежизнеспособную ткань. А какой останется дефект - это уже проблемы, до которых раненому ещё надо дожить. 

По размеру мы можем все раны разделить на два очень важных вида. Первый вид называется в советской и российской хирургии - раной, заживающей 'первичным натяжением'. 'Первичное натяжение' - это какие-то неучи перевели на русский язык иностранное слово 'intention' - как 'натяжение', в то время как оно переводится, как и звучит на английском языке - как 'намерение'. 
Итак, по размеру различаются раны, заживающие 'первичным намерением', то есть гладко, 'набело'; и 'вторичным намерением', то есть, вследствие большого дефекта, не гладко, а как придётся, 'как черновик'. 

Если у нас имеется небольшая рана от холодного оружия, или небольшая иссечённая хирургом хирургическая рана, и наложенными швами, края раны смогли быть сведены вместе; то рана будет заживать гладко, то есть 'первичным намерением'. Все воспалительные процессы в сведённой швами резаной ране минимальны, и поэтому она заживает тонким рубцом независимо оттого, что было повреждено и сшито, кожа или внутренний орган. 

Совсем не то при большом дефекте живых тканей, например, при той же ампутации. В этом случае дефект ткани будет закрываться или перемещением кожи, или трансплантацией кожи, или вообще это будет для раненого долгой проблемой - чем закрыть большой дефект. В этом случае процесс заживление раны всегда будет длительный и непростой. 

Но в периоде воспаления, до этих проблем, связанных с наличием дефекта, ещё надо дожить. 

Итак, отек и покраснение - это нормальный физиологический ответ организма на ранение в первую фазу раневого процесса, и мы, - вопреки всяким врачам, вовсе не должны ему мешать. 

Мы вовсе не должны 'лечить' этот отёк и покраснение. 

Но не следует и, наоборот, 'помогать' организму, пытаясь чем-нибудь усугубить гиперемию и отёк ткани. Например, теплом. Перегрев раны вызовет чрезмерный отёк ткани и создаст зловредные условия для развития там инфекции. 

Организм сам точно знает, с какой силой отвечать ему на ранение, и всегда отвечает именно так как надо. Воспаление и тепло - несовместимы 

Вторая фаза раневого процесса - Воспаление

Переходим к рассмотрению второй фазы ранения - стадии воспаления. 
В течение первых суток кровь и тканевая жидкость в большом количестве скапливались в области раны. Кровь и тканевая жидкость принесли огромное количество защитных клеток и других факторов иммунитета в место повреждения. 

Теперь, со второго дня, наиболее важными на очередном этапе, - этапе воспаления, становятся всем известные по анализам крови - лейкоциты и лимфоциты. Это клетки-пожиратели. 

Они могут самостоятельно двигаться. Они выходят в рану и пожирают там все инородные частички, грязь, бактерии и мертвые клетки. Лейкоциты и лимфоциты постепенно, за неделю - две, образуют внутри живой ткани капиллярный и клеточный барьер. 

Этот капиллярный и клеточный барьер находится как раз на месте перехода повреждённой ткани в здоровую, то есть на дне раны. Этот лейкоцитарный барьер не даёт инфекции из раны проникнуть в глубь здоровых тканей. 
Этот пограничный барьер называется - грануляционной тканью. 

Грануляционная ткань состоит из мелких, ветвящихся сосудиков, называемых капиллярами, которые приносят в рану мириады лейкоцитов, лимфоцитов и множество других факторов исцеления. 

Образование этой защитной грануляционной ткани на месте повреждения - и есть цель всего периода острого воспаления в ране. 

Весь наш организм отграничен от остального мира - сплошным кожным барьером. И когда оборона в каком-то месте прорвана - часть защитного кожного покрова разрушена, то по новой линии фронта срочно образуется новая полоса укреплений, в виде грануляционной ткани, не пускающей противника дальше в глубь организма.

Если рана от холодного оружия, резаная, а края неповреждённой кожи - стянуты краями и сшиты вместе, то в течение всего периода воспаления, грануляционной ткани будет образовываться очень мало и рана заживёт тонким рубцом, оставив только небольшой шрам. 
Если же повреждения кожи обширны, дефект раны большой, и края здоровой кожи стянуть вместе не удается, как скажем при ампутации, то грануляционной ткани будет образовываться много. 

Например, при ампутации конечности - если мы оставим заживать срез 'как он есть', то за период острого воспаления - всё дно раны, весь дефект, окажется сформирован из грануляционной ткани, которая и выполняет функцию временного барьера для инфекции при отсутствии там нормальной кожи. И лишь со временем кожа потихоньку начнёт сама нарастать с боков раны, но весь дефект закрыть всё равно не сможет. Вот почему хирургам приходится выкраивать свободную кожу для закрытия дефекта ампутации. 

В фазу воспаления боль в ране, а также отёк и краснота - ещё более усиливаются. И эта боль, отёк и краснота продолжаются - покуда все инородные частички, микробы и мертвые клетки не будут съедены, то есть, удалены из раны. 

Фаза воспаления идет со второго дня после ранения - до недели-двух, в зависимости от тяжести ранения. 

Отсюда несложно вывести тактику ведения второй фазы раневого процесса, в которую желательно вообще своими грубыми манипуляциями не беспокоить рану, в которой сейчас формируется нежная грануляционная ткань. Организм при неосложнённом процессе воспаления сделает всё сам. 

Если есть можно давать антибиотики. Почему 'можно', но не 'нужно'? 
Потому что 'антибиотик' - это слово состоит из двух слов 'анти' - против, и 'био' - жизнь. То есть, такое привычное, и, казалось бы, положительное слово 'антибиотик', на самом деле означает 'против жизни'. И это абсолютно верное название, потому что антибиотик - это химическое вещество, которое убивает жизнь. Просто когда учёные рассчитывают дозу антибиотика, они берут очень маленькую дозу этого 'антижизненного' вещества - достаточную убить микроскопического микроба, но недостаточную, чтобы убить, огромного по сравнению с микробом, человека. 

Однако все антибиотики, введённые в организм, действуют на все клетки организма не разбирая, микроб это или клетки вашего собственного организма, и действуют они на клетки вашего организма тоже антибиотически, то есть, убивая и клетки вашего собственного организма. Особенно антибиотики убивают клетки защиты, приходящие в рану, лейкоциты и лимфоциты, которые образуются в ране, этим всегда нанося ущерб нормальному течению раневого воспалительного процесса. 

Таким образом, антибиотики, принося пользу в одном, вредят в другом. Применять их или не применять - это поистине гамлетовский вопрос 'быть или не быть'. Естественно, что официальная, 'конвейерная' медицина, не может себе позволить подходить к каждому пациенту индивидуально, и даёт антибиотики всем и по любому поводу. 

Другой важный вопрос ведения раны в периоде острого воспаления, который обычно уже проходит в больничных условиях, - это о перевязках. 

Почему в советской медицине делали постоянные перевязки? 

На чём была основана манера накладывать горы повязок, и каждый следующий день, с криком, отдирать их от раны. Этого, в принципе, не надо делать, ни под каким видом. 

Зачем мы вообще накладываем повязки? До операционной - чтобы предотвратить дополнительное загрязнение и травматизацию раны в момент транспортировки. Но в стационаре, если есть условия, например, нет соседей по палате, мы вообще можем не накладывать повязку на рану. Она накладывается более из эстетических и гигиенических соображений, а не из соображений, что это надо самой ране для быстрейшего заживления. Медицинский персонал больше озабочен, чтобы множество больных не распространяли раневую заразу по всему госпиталю, поэтому они и накладывают повязки - не для больного, а для себя. 

Мы можем вообще, и это было бы разумней, не накладывать повязку. Всё понятно, что любая рана подтекает воспалительной жидкостью из раны. Для впитывания этой жидкости, обычно и накладывают повязку, и каждый день потом её с криками отдирают. Но если вы хотите впитать выделяющуюся раневую жидкость - то аккуратно обложите рану марлей вокруг, а не запихивайте в неё. Тогда не придётся с криками отрывать повязку от раны и каждый день дополнительно травмировать рану. Раны вообще лучше всего вести открытым способом. Лежи на кровати и оберегай её. 

О питании в остром периоде раневого процесса. В остром периоде воспаления ране нужен только покой и чистота, а пациенту желательно обезболивающие лекарства и антибиотики, а также меньше есть, но больше пить. 
В остром периоде воспаления никакая пища не идёт на пользу, так как организм отдаёт все силы борьбе с инфекцией и отвлекать ресурсы организма на переваривание в кишечнике очень вредно и затрудняет борьбу организма за восстановление своей плоти. 

Есть как обычно, можно будет начать в только третьем периоде - в периоде заживления, когда можно будет вздохнуть свободно, что всё самое трудное позади. Но в остром периоде воспаления есть нельзя. Можно только пить. Лучшее питание в остром периоде воспаления - это свежевыжатые фруктовые соки. 

Таким образом, в течение всего периода острого воспаления, то есть неделю - две, рану нужно лишь ежедневно осматривать, на предмет возникновения осложнений, и лучше меньше к ней прикасаться. Чем меньше вы будете трогать рану, и в первую очередь сменой ненужных повязок, тем быстрее она заживёт. 

Какие осложнения в течение периода острого воспаления раневого процесса нас волнуют в первую очередь? Конечно, нагноение, то есть переход обычного воспаления в гнойное, что существенно ухудшает прогноз выздоровления, и грозит распространением гнойного процесса и заражением крови. Особо выделяется такое гнойное осложнение - как гангрена. 

Чтобы понять суть любого гнойного процесса, надо идти от микробов, которые вызывают гнойные осложнения. 

Все хирургические микробы подразделяются на три вида: 'грамположительные', 'грамотрицательные' и 'анаэробные'. Почему они так названы? Это не наше дело, а микробиологов. А нам важны чисто хирургические приложения. Дело в том, что для каждого из трёх видов микробов - выпускаются совершенно разные группы антибиотиков. 

И они, к сожалению, не взаимозаменяемые. 
Чтобы разобраться в лаборатории, какой именно вид бактерий у нашего больного, нужно потратить столько времени, что результат анализа придётся вручать уже покойнику. Поэтому приходится определять нужные антибиотики на глазок, по внешнему виду раны. 

Грамположительные микробы не такие злокачественные, как грамотрицательные. А вот анаэробные микробы - хуже и тех и других! 
Соответственно распределяются и цены на антибиотики против них. 

Грамположительные микробы живут на коже человека. Поэтому при поверхностном ранении или ранении конечности - рана предполагается грамположительной, и антибиотики мы будем давать тоже грамположительные. Эти антибиотики дешевле других. 

Если же у нас ранение кишечника или мочевых путей - то инфекция заведомо грамотрицательная. И если, наконец, рана загрязнена землёй или уличной грязью - инфекция наверняка анаэробная. 

Разбирать конкретные антибиотики мы здесь не станем, поскольку в инструкции там всё написано. 

К месту неплохо вспомнить что столбняк, вызывается анаэробным микробом, и против него существует прививка, которою желательно сделать при любой загрязнённой ране. 

В стадии острого воспаления, мы даём обезболивающие, антибиотики, и ведём рану открыто, внимательно следя за ней, и обрабатывая дезинфицирующим раствором только окружающую кожу, и не трогаем саму рану. 
Однако если рана нагноилась, то мы должны будем теперь промывать и саму рану дезинфицирующими растворами. 

А если рана вызывает подозрение, что гнойный процесс пошёл глубже, то нам придется под обезболивающими наркотиками прозондировать рану в глубь - металлическим зажимом или ножницами, на предмет гноя. 
И если затёки гноя обнаружатся, то рану надо вскрыть еще глубже. Ведь первое правило хирургии с древних времён гласит: 'Там где гной - там нужен разрез!' 
За этим мы конкретно и следим при воспалении раны - никак нельзя пропустить нагноение, которое сразу же будет заметно по нарастанию боли, по увеличению покраснения и отёка, и по повышению температуры тела, то есть по появлению лихорадки. 

Тут надо моментально вскрывать рану и обеспечивать максимально широкий отток гноя. 

Во время перевязок надо промывать рану антисептическим раствором - из тех, что наиболее распространены: слабым раствором марганцовки или слабым раствором спирта, или даже чистой мыльной водой. Нужно непосредственно промывать саму рану, пока весь гной не отмоется. 
Жгучие растворы типа йода и концентрированного спирта в рану применять нельзя, поскольку эти растворы сами вызывают повреждение нежной грануляционной ткани - ожоги. 

После того как при гнойном воспалении мы вскрыли все гнойные карманы, обеспечили отток гноя, промыли антисептическими растворами, перешли на другой антибиотик, то весь раневой процесс начинается с самого начала. Потому что это хирургическое вскрытие - это снова была травма. Снова будут сутки отёка, и отсчёт раневого процесса пойдёт уже с момента обнаружения того, что рана гнойная, и с момента вскрытия гнойника. Соответственно и период выздоровления резко затягивается. 

Как мы будем вести рану, после того как рана стала гнойной? Также давать антибиотики, и каждый день проверять рану на предмет гноя - до полного прекращения гнойного воспаления. При этом гнойную рану мы уже вынуждены зондировать каждый день, то есть проверять на наличие гноя, и промывать дезинфицирующими растворами, а это уже сильно замедляет формирование грануляционной ткани и заживление вообще. 

Поэтому, в случае развития нагноения раны, её заживление, независимо от того, была она большая или маленькая, всегда идёт 'вторичным намерением' не гладко, то есть формированием грубой грануляционной ткани и закрытием раны грубым рубцом, если она вообще самостоятельно закроется. 
То есть, если рана нагноилась, - то она всегда заживёт в лучшем случае очень грубым рубцом. Вот почему важно полностью стерилизовать рану при первичной хирургической обработке, когда важно широко иссечь мёртвые ткани, тщательно отмыть рану дезинфицирующими растворами, давать антибиотики и не использовать ненужные повязки, которые только нарушают отток разной гадости из раны, являющейся питательной средой для гнойной инфекции. 

Гангрена - это гнойное воспаление, вызванное анаэробными бактериями, находящимися в почве, земле, грязи. Анаэробные бактерии - это, которые развиваются только в отсутствии кислорода. 

Анаэробные бактерии вызывают не просто гной, они вызывают некроз ткани. Поэтому никакие спасительные клеточные лейкоцитарные заградительные барьеры в тканях в ответ на анаэробную инфекцию не образуются, и анаэробная инфекция прямиком струится в кровообращение. Поэтому гангрена моментально сопровождается заражением крови, то есть сепсисом. Скоротечно развивается токсический шок - и смерть! 

Для того чтобы предотвратить такой быстрый финал, хирург обязан отмыть любую рану дезинфицирующими растворами, широко иссечь загрязнённую землёй рану, и 'вести' её открытым способом, то есть, не закрывая никакими идиотскими повязками, и тем самым, проветривая, аэрируя рану, не давая развиться анаэробной инфекции. 

Также, желательно, профилактически назначить антианаэробные антибиотики, выбор которых, к сожалению, очень небольшой, они очень дефицитны, и к тому же малоэффективны. 

Единственное лечение гангрены - отрезать конечность за пределами гангрены - с запасом, и начать лечение сначала, но уже при гораздо худшем состоянии раненого. 

Если же запоздать с повторной ампутацией, то гангренная инфекция пробьётся в кровь, и это уже токсический шок и смерть. 

Как вы сами понимаете, если гангрена возникает на конечности, то мы хоть можем пожертвовать остатком конечности. Но если гангрена возникает на самом теле раненого, то в этом случае ампутировать уже нечего, и это летальный исход. 

Поняв, что такое гангрена и какое значение в её развитии играет отсутствие в ране кислорода, можно лучше осознать, как важно не использовать при перевязках синтетические ткани и жирные мази. Любая жирная или синтетическая мазь предотвращает доступ кислорода к ране, не только замедляя нормальные процессы воспаления идущие в ране, но и обуславливая возможность гангренозных осложнений.

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

НЕнаркотические анальгетики

Ненаркотическими анальгетиками называют вещества, которые оказывают обезболивающее действие, но не вызывают при этом со­стояния эйфории, а при повторном применении — лекарственной за­висимости. Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков обычно слабее, чем у наркотических.

Обезболивающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется при так называемых локализованных, или гностических (gno­sis — знание), болях, тогда, когда мы точно знаем или ощущаем конкретное место их нахождения. К ним относят боли, которые, как правило, захватывают небольшой участок и слабо иррадируют (отдают) в другие органы или отделы организма. Их происхождение их чаще всего связано с развитием воспалительного процесса (такова природа зубной или суставной боли). Кроме обезболивающего действия ненаркотические анальгетики оказывают еще жаропонижающее и противовоспалительное действие, при этом они лишены снотворного эффекта, не угнетают дыхания и почти не вызывают привыкания.

Основными фармакологическими эффектами ненаркотиче­ских анальгетиков является анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный, но выражены они у каждого препарата в разной степени.

862Fxu45494.jpg
 

ААнальгетический эффект

Боль — это рефлекторный акт, предупреждающий человека о па­тологических изменениях в том или ином отделе организма. В настоящее время причиной боли считают резкое повышение чувствитель­ности периферических нервных окончаний в ответ на накапливание в тканях организма биологически активных веществ — простагландинов (медиаторов воспаления). Они образуются в больших количествах из фосфолипидов клеточных мембран при непосредственном участии фермента простагландин-синтетазы во время травм, ожога, обморожения, переохлаждения организма, развития воспалительного процесса. В результате повышается чувствительность болевых рецепторов, возникают импульсы, несущие в кору головного мозга сигнал боли.

KQitftay2cc.jpg
 

Основная направленность действия ненаркотических анальгетиков

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиковзаключается в том, что они:

1) блокируют синтез простагландинов или инактивируют фермент простагландин-синтетазу, чем снижают чувствительность нервных окончаний к ним;

2) повышают в организме уровень эндогенных (собственных) морфиноподобных компонентов, усиливающих обезболивающий эффект;

3) блокируют в области гипоталамуса межнейронную передачу импульсов, возникающих при болевом раздражении, и нарушают проведение болевых импульсов к коре головного мозга.

ЖЖаропонижающий эффект

Температура тела человека зависит от деятельности центров теплорегуляции, находящихся в области гипоталамуса, один из которых в организме осуществляет контроль за процессом теплообразования, а другой — за процессом теплоотдачи. У здоровых людей постоянная температура тела поддерживается за счет баланса (уравновешивания) этих процессов. Накапливание все тех же простагландинов в области гипоталамуса приводит к резкому возбуждению центра те­плообразования, увеличению теплопродукции и повышению температуры тела.

9ptJek2ScbQ.jpg
 

График изменения температуры при воспалении и жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков

Однако следует подчеркнуть, что жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется только при высокой температуре и является временным, потому что после их инактивации, или снижения концентрации в организме, температура снова может повышаться до 38—39 °С. Следует учитывать и тот факт, что температура тела до 38—39 °С является защитной реакцией организма, направленной на устранение возбудителя заболевания. В этот момент повышается иммунитет, увеличивается количество антител, фагоцитов, поэтому следует снижать только угрожающую организму температуру (критическую, выше 38—39 °С).

ППротивовоспалительный эффект

Воспаление — это ответная, общебиологическая реакция организма на внедрение в него микроорганизмов, инородных тел или измененную собственную ткань, например, при ожогах, обморожениях, травмах и т.д. На участке воспаления появляется покраснение, возникает отек (опухоль), болезненность, повышается температура, накапливаются кислые продукты и медиаторы воспаления — брадикинин, се­ротонин, простагландины, вследствие чего нарушаются нормальные функции тканей и органов.

Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков объясняется их способностью блокировать синтез медиаторов воспаления и за счет этого ослаблять воспалительный процесс и сопутствующую боль. Кроме того, они снижают активность фермента гиалуронидазы и повышают синтез гиалуроновой кислоты, которая в свою очередь повышает тонус и плотность клеточных оболочек, препятствуя дальнейшему распространению воспалительного процесса.

ККлассификация

Ненаркотические анальгетики классифицируют по химической природе:

  1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин

3. Производные индолуксусной кислоты: индометацин

4. Производные анилина: фенацетин, парацетамол, панадол

5. Производные алкановых кислот: бруфен, вольтарен (диклофенак натрия)

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты)

7. Прочие - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол и др.

ННестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные средства/агенты (НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчёркивает их отличие от глюкокортикоидов (гормонов стероидного строения), которые также обладают противовоспалительным эффектом, но вместе с ним и другими свойствами стероидов.

Таким образом, к НПВС ненаркотический анальгетик относят в том случае, если у препарата выражен противовоспалительный эффект. 

Например, парацетамол относится к ненаркотическим анальгетикам, обладает жаропонижающим и анальгезирующим эффектом, но не является НПВС, так как не влияет на развитие воспалительного процесса.
Bbs3okaE_rM.jpg
 

Все НПВС — ненаркотические анальгетики, но не все ненаркотические анальгетики — НПВС

ААцетилсалициловая кислота (Аспирин)

RvZ-WYhPsy0.jpg
 

Оказывает выраженное обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Салицилаты, в том числе и кислота ацетилсалициловая, блокируют фермент простагландин-синтетазу, снижая, таким образом, синтез воспалительных простагландинов.

Входит в список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, а также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Российской Федерации.

Кислота ацетилсалициловая обладает сильным раздражающим действием, поэтому во избежание побочных эффектов необходима правильная тактика применения препарата. Побочное действие кислоты ацетилсалициловой проявляется в раздражении и повреждении слизистой оболочки желудка, где она тормозит продукцию слизи, в норме защищающей стенку желудка от разрушения (самопереваривания). Это может вызывать чувство боли, тошноты, жжения, тяжести в поджелудочной области и образование язвы желудка (ульцерогенное действие, от лат. ulcus — язва). Риск желудочного кровотечения увеличивается, когда аспирин принимается с алкоголем. Также аспирин не должны принимать люди, которые имеют непереносимость салицилата или выраженную непереносимость НПВС. Люди с заболеваниями почек, гиперурикемией или подагрой не должны принимать аспирин, потому что это препятствует способности почек выделять мочевую кислоту. Аспирин не следует давать детям или подросткам для контроля симптомов холода или гриппа, это связано с синдромом Рея.

Кислота ацетилсалициловая является составной частью ряда комбинированных препаратов, например Цитрамон, Седальгин, Кверсалин и др. Они, как правило, назначаются в тех же случаях, что и кислота ацетилсалициловая, но переносятся лучше и значительно реже вызывают побочные явления. Новые препараты аспирина, не действующие на слизистую желудка, — Тромбо АСС, Аспирин УПСА и др.

ББаралгин (Спазмолгон)

rvtxRthlj3I.jpg
 

Баралгин (Baralginum) разработан в ФРГ. Очень близкий к анальгину препарат. В таблетированной форме поступает как Спазмолгон. Баралгин состоит из анальгина, к которому добавлено еще 2 синтетических вещества (одно из которых обладает папавериноподобным действием, второе слабым ганглиоблокирующим действием). Баралгин показан, прежде всего, при коликах. Используют его также при спазмах сосудов головного мозга, при головной боли, при мигрени. Выпускают как в таблетках, так и в инъекционной форме.

Три основных компонента препарата Спазмалгон в комбинации ослабляют и облегчают боль, снижают повышенную температуру тела, расслабляют гладкие мышцы. Метамизол оказывает жаропонижающее, болеутоляющее, противовоспалительное воздействие. Питофенон расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов. Фенпивериний дополнительно расслабляет гладкую мускулатуру, оказывая м-холиноблокирующее воздействие. 

В настоящее время на лекарственный рынок России поступает целая серия комбинированных препаратов: Максиган, Спазмалгин, Спазган, Вералган и др.

ППарацетамол

ipG9ssuCGmY.jpg
 

Парацетамол — это ненаркотическое обезболивающее средство, свойства и механизм действия которого обусловлены способностью снижать синтез простагландинов, воздействуя при этом на центры терморегуляции и боли.

Плюс парацета­мола — по сравнению с ацетилсалици­ловой кислотой он не раздражает слизистую желудка, но зато отрицательно влияет на печень.

Препарат не обладает противовоспалительным эффектом (противовоспалительное действие настолько незначительно, что им можно пренебречь). Целесообразность использования препарата от простуды обусловлена тем, что характерными симптомами эпизода простудного заболевания являются: высокая (часто скачкообразная) температура, усиливающаяся по мере повышения температуры тела слабость, общее недомогание, болевой синдром (выражается, как правило, в виде мигрени).

Основным преимуществом применения парацетамола от температуры является то, что жаропонижающее действие препарата приближено к естественным механизмам охлаждения тела. Лекарство предназначено для симптоматической терапии, снижения интенсивности воспаления и боли на момент использования. На прогресс болезни оно влияния не оказывает.

Главным минусом парацетамола является его гепатотоксичность — отравляющее влияние на печень. Применяя этот препарат крайне важно соблюдать дозировку не выше рекомендуемой, последствия превышения могут быть очень серьёзными. Следует обратить внимание на то, что парацетамол входит в состав многих комбинированных лекарств, например, Колдрекс, ТераФлю, Антигриппин, Пенталгин, и при подсчёте принятой дозы нужно учитывать все принятые препараты, содержащие парацетамол.

ММетамизол натрия (Анальгин)

DdItUOxRvTE.jpg
 

Метамизол натрия (в России более известен как Анальгин) — лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы пиразолонов. Во многих странах изъят из оборота в связи с риском развития агранулоцитоза.

Относится к НПВС, по механизму действия похож на другие НПВС (снижает образование простагландинов из арахидоновой кислоты). Отличительной чертой является незначительная выраженность противовоспалительного эффекта, вследствие чего препарат слабо влияет на водно-солевой обмен и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Помимо купирования боли, препарат способствует снижению температуры тела при гипертермии и вызывает некоторый спазмолитический эффект (в частности, снимает спазм гладкой мускулатуры желчных протоков и мочевыводящих путей).

Результаты сравнительного анализа эффективности применения Аспирина и Анальгина от температуры показывают, что Анальгин слабее, чем аспирин. Но анальгезирующий эффект его более выражен, чем у Ибупрофена и Парацетамола.

ДДиклофенак натрия (Вольтарен)

09sCOzIv49k.jpg
 

Диклофенак натрия (Ортофен, Вольтарен) оказывает выраженное жаропонижающее и анальгезирующее действие, снижает агрегацию тромбоцитов. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее аспирина, бутадиона, ибупрофена.

Обладает низкой токсичностью, но значительной широтой терапевтического действия. Хорошо переносится, иногда лишь вызывая диспепсические и аллергические реакции. Показан при воспалении любой локализации и происхождения, но преимущественно его используют при ревматизме и других заболеваниях соединительной ткани. Выпускается в самых разных лекарственных формах: мазях, ампулах, суппозиториях, таблетках, каплях…

ИИбупрофен

xw-4O2dGBS0.jpg
 

Ибупрофен одновременно оказывает сильное жаропонижающее и обезболивающее действие, обладает выраженной противовоспалительной активностью. Плюсом Ибупрофена является то, что это препарат сбалансированного эффекта, у которого все три компонента довольно явно и эффективно выражены.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и купирования воспаления, на прогрессирование патологии лекарство влияния не оказывает. Как и все НПВС, имеет довольно длинный список противопоказаний, с которыми необходимо ознакомиться при применении.

ППенталгин

7UzWbDNmPQ8.jpg
 

Пенталгин входит в линейку комбинированных анальгетиков на основе парацетамола и барбитуратов, у которых одни активные компоненты дополняют другие или снижают их побочные эффекты. Данный комбинированный препарат проявляет анальгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический и жаропонижающий эффект. При этом терапевтическое действие Пенталгина обуславливается входящими в его состав веществами.

Парацетамол является анальгетиком-антипиретиком, оказывающим жаропонижающий и обезболивающий эффект.

Кофеин представляет собой психостимулирующее вещество, способствующее расширению кровеносных сосудов в скелетных мышцах, сердце и почках. Помимо этого повышается умственная и физическая работоспособность, устраняется утомляемость и сонливость, увеличивается проницаемость гистогематических барьеров, а также биодоступность ненаркотических анальгетиков, помогая усилить терапевтический эффект. Отмечен тонизирующий эффект, отражающийся на сосудах головного мозга.

Напроксен – это НПВС, которое проявляет противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие.

Для дротаверина характерен миотропный спазмолитический эффект, который проявляется влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ, сосудов, органов мочеполовой системы и желчевыводящих путей.

Блокатор гистаминовых H1-рецепторов — вещество фенирамин – оказывает спазмолитический и лёгкий седативный эффект, понижает проявления экссудации, усиливает анальгезирующее действие парацетамола и напроксена.

ККеторолак

aA5eo74C87I.jpg
 

Кеторолак — лекарственное средство, НПВС из группы производных уксусной кислоты, структурно родственный индометацину. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает также сильным обезболивающим эффектом.

Данный препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств РФ.

Является наиболее сильным по анальгезирующему действию среди часто используемых НПВС. 30 мг кеторолака при внутримышечном введении эквивалентно 12 мг морфина.

Кеторолак как действующее вещество используется в широкой линейке популярных препаратов: Кетанов, Кеторол, Индовазин, Долак, Кеталгин, Торадол, Кетокам и др.

Этот препарат очень популярен в различных списках комплектования аптечек, встречаются даже рекомендации препаратов на основе кеторолака в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам (морфин, промедол) в военных аптечках. Но Кеторолак увеличивает время кровотечения и усложняет его остановку. Его применение обосновано только в тех случаях, когда угроза кровотечения исключена. И тем более нельзя его применять при уже имеющемся кровотечении.

ФФлупиртин: активатор калиевых каналов

bov31dlBLYg.jpg
 

Флупиртин (в продаже — Катадолон) относится к отдельной категории препаратов — он является ненаркотическим анальгетиком по факту наличия анальгетического эффекта и отсутствия эффектов наркотических, однако механизм действия отличается от описанного выше, он не вмешиваются в синтез простагландинов, а является селективным активатором калиевых каналов.

Препарат представляет собой неопиоидный анальгетик центрального действия, не вызывающий зависимости и привыкания, кроме того, оказывает миорелаксирующее и нейропротективное действие. 

По силе действия данное обезболивающее средство можно поместить между трамадолом и кодеином с одной стороны и метадоном и морфином с другой.

В феврале 2018 года Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора Европейского агентства по лекарственным препаратам (EMEA) рекомендовал изъять с рынка Европы данный анальгетик. Претензия к препарату с тридцатилетней историей использования основана на перепроверке его гепатотоксичности в 2012 году. Данные исследования подвергаются критике, как в Евросоюзе, где флупиртин сравнивается с доступными опиоидами, так и в России, где его гепатотоксичность сравнивается со значительно более высокой у парацетамола, и с вредностью прочих НПВС с точки зрения желудочных и кардиологических событий. По состоянию на июнь 2018 года маркетинговые разрешения на лекарства, содержащие флупиртин, еще не отозваны, и окончательное решение еще не принято.

ННефопам: воздействие на рецепторы головного мозга

cDScpzNlEUI.jpg
 

Нефопам (в продаже — Акупан) тоже имеет отличный от других ненаркотических анальгетиков механизм действия. Он воздействует на норадреналиновые, дофаминовые, серотониновые рецепторы головного мозга. Для данного препарата характерно повышенное анальгезирующее действие.

Нефопам не вызывает привыкания, не раздражает слизистую оболочку желудка, не оказывает жаропонижающего, противовоспалительного, снотворного и расслабляющего действия, не влияет на перистальтику кишечника и не угнетает дыхание, не влияет на механизм свертывания крови. 

В показаниях к применению препарата значится, что он назначается при болевых синдромах различной интенсивности и от разных причин, например, при травмах, обезболивании родов, после хирургических операций, при зубной боли, почечной и печёночных коликах.

 

 

Наркотические анальгетики

К наркотическим анальгезирующим препаратам для снятия болевого синдрома относят лекарственные препараты, обладающие активностью преимущественно в отношении опиоидных рецепторов головного мозга. При применении препаратов наркотического ряда ощущение боли постепенно исчезает, проходит чувство мучительного ожидания нового приступа, но при этом больной находится в полном сознании и сохранена чувствительность тканей к любым воздействиям.

Наркотическими эти препараты называют из-за возникновения эйфории, а также вследствие формирования толерантности организма от длительного применения лекарств и потенциального развития зависимости.

TkUWE8D9umQ.jpg
 

ККлассификация наркотических обезболивающих

Все наркотические анальгетики можно разделить на три большие группы по происхождению:

  1. Природного происхождения. К ним можно отнести опиоидные средства, получаемые из снотворного мака — морфин и кодеин.
  2. Полусинтетические вещества — этилморфин, омнопон. Эти обезболивающие получают при помощи изменения молекулы природного вещества — морфина.
  3. Синтетические анальгетики. К ним относят все наркотики, полностью синтезированные человеком и не имеющие никаких аналогов в природе. Это промедол, фентанил, суфентанил, бупренорфин и др.

Помимо деления препаратов по источнику возникновения, фармакологи классифицируют наркотические вещества по химической формуле.

  1. Производные морфинана. Сюда относятся всем известные морфин и кодеин — натуральные препараты, а также их синтетические заменители — налорфин, пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, нальбуфин.
  2. Производные пиперидина. К ним можно отнести промедол, суфентанил, фентанил, пиритрамид (более известный, как дипидолор), имодиум, лоперамид.
  3. Производные циклогексана. Относятся к группе агонисто-антагонистов опиатных рецепторов, в связи с чем вызывают меньше привыкания, нежели предыдущие группы препаратов. К этому ряду относят трамадол, тилидин, валорон.
  4. Ациклические. Из этой группы сейчас используется только эстоцин.

По типу воздействия на опиоидные рецепторы опиоидные анальгетики подразделяют на три группы: 

  1. Чистые агонисты — опиоидные анальгетики, стимулирующие все типы опиатных рецепторов (морфин, фентанил, кодеин, омнопон, промедол). 
  2. Агонисты — антагонисты, стимулирующие один тип опиоидных рецепторов и блокирующие другой (пентазоцин, буторфанол).
  3. Частичные агонисты — стимулирующие один тип опиоидных рецепторов (бупренорфин)
  4. Антагонисты – препараты, блокирующие все типы опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон). Как правило, антагонисты применяются при симптомах интоксикации опиоидными анальгетиками.
iQqTwP62LIk.jpg
 

ММеханизм действия

Механизм возникновения боли очень сложен. Человеческий организм имеет особые нервные окончания, реагирующие на внешние или внутренние раздражающие факторы — ноцицепторы. Болевой раздражитель, проходя по нервам, попадает в спинной мозг, развивая чувствительность к боли, а затем направляется в головной мозг, который перерабатывает добытую информацию и стимулирует ответный механизм.

Организм по-разному реагирует на резкую и длительную, ноющую боль. Резкая боль неожиданна и сопровождается мгновенным движением — так убирается рука от обжигающего пламени. Ноющую длительную боль сопровождают тягостные ощущения и определенные реакции организма — тошнота, головокружение, выделение пота, учащение сердцебиения.

Наше тело может само купировать боль при помощи опиоидных рецепторов. Активизация этих рецепторов провоцирует выброс в кровь веществ, снижающих чувствительность к боли. Так успокаивается длительная ноющая боль.

Наркотические вещества, связываясь с опиоидными рецепторами, активизируют их и, в зависимости от анальгетика, вызывают следующие эффекты:

  • повышают выносливость организма к болевым раздражителям;
  • снижают ответную реакцию организма на болевые всплески;
  • снимают ощущения страха перед надвигающейся сильной болью, способствуют ослаблению сильный эмоций и переживаний, связанных с болью.

Опиоидные рецепторы находятся не только на пути прохождения болевых импульсов, но и в спинном и головном мозге. Опиаты хорошо проникают сквозь любые барьеры и попадают, в том числе, в головной мозг. Отсюда появляется такой вторичный эффект, как эйфория. Принимая опийное обезболивающее, человек успокаивается, при этом у него могут возникнуть галлюцинации, но снисходит умиротворение и уходят страхи и негативные переживания, напрямую связанные с болевыми ощущениями.

ndNn7JETma0.jpg
 

ППрименение

Наркотические обезболивающие применяются в медицине очень широко, от онкологии до акушерства. Их назначение — купирование сильного болевого синдрома.

Обезболивание у раненых и пораженных на войне является важным элементом оказания помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Задачей обезболивания является ослабление или устранение боли, страха и психических переживаний, возникающих после ранения или другой травмы, а также при перевязках, шинировании, транспортировке и в других подобных случаях. 

В переиздании 2008 года учебника «Военно-полевая хирургия» говорится:

Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами. 
При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические анальгетики (I мл 2% раствора промедола внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). 
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний. 

Введение обезболивающих средств входит во все алгоритмы оказания первой помощи раненым сразу после остановки кровотечения, обеспечения проходимости дыхательных путей и купирования жизнеугрожающих состояний.

Шприц-тюбик с промедолом входил в состав аптечек АИ-1, АИ-2, АИ-3.

OIXVvW0XGBw.jpg
 
Аптечка индивидуальная АИ-2

ППобочные эффекты

Абсолютно все наркотические препараты обладают негативным влиянием на организм, в особенности на центральную нервную систему. Люди могут переносить какие-то обезболивающие лучше, другие — чуть хуже, это зависит от чувствительности человека к тем или иным компонентам лекарства.

Побочное действие со стороны ЦНС выражается в достижении эйфории, сужении зрачков, угнетении дыхания. 

Отмечено влияние обезболивающих на сердце и сосуды, что выражается в снижении артериального давления, особенно при внутривенном поступлении лекарства.

Нередко побочным явлением от действия анальгетиков служит задержка выделения мочи.

Больные, принимающие анальгезирующие средства длительное время, жалуются на проблемы с желудочно-кишечным трактом. У некоторой категории пациентов с ярко выраженной симптоматикой воспаления кишечника наркотические анальгетики могут вызвать развитие токсического мегаколона.

ППротивопоказания

Существуют категории пациентов, к которым ни в коем случае не следует применять наркотические препараты для купирования болевой чувствительности.

Любые наркотические анальгетики противопоказаны при:

  • дыхательной недостаточности
  • черепно-мозговых травмах;
  • наркотической зависимости пострадавшего.

ООстрое отравление и передозировка

При превышении дозировки развивается симптоматика острого наркотического опьянения. Это не что иное, как интоксикация наркотическими препаратами.

ССимптомы

  • первоначальное возбуждение, расторможенность, чрезмерное веселье и болтливость;
  • ощущение жара в теле, лицо зудит и чешется, во рту сильная сухость, появление красных пятен по телу.

Такое возбуждение может длиться от 10 до 30 минут, затем наступает сильная слабость и подавленность. Седативный эффект отравления выражается в сильной сонливости, головокружении, нарушении координации движений. 

В тех случаях, когда передозировка значительна, человек может впасть в состояние комы.

Для сильной передозировки опиатами характерны такие признаки, как:

  • резкое сужение зрачка;
  • судороги;
  • нарушение дыхания — оно может стать поверхностным или редким, в иных случаях и вовсе отсутствует;
  • посинение кожи лица;
  • снижение давления и температуры тела.

ППервая помощь при отравлении опиатами

  1. В мирной жизни — вызвать бригаду скорой помощи, указав на признаки наркотического отравления;

2. Уложить пострадавшего в безопасное положение, исключающее возможность задохнуться или захлебнуться рвотными массами;

3. Обеспечить свежий воздух, освободить грудную клетку и зону воротника от давящей одежды, если таковая имеется, и далее следить за дыханием;

4. Если пострадавший находится в сознании стоит промыть желудок слабым солевым растром ;

5. Дать энтеросорбенты;

6. При оглушенности, заторможенности – следить за тем, чтобы пострадавший не засыпал;

7. При отсутствие дыхания и пульса, необходимо приступить к СЛР;

8. Медицинская бригада при отравлении или передозировке наркотическими анальгетиками будет использовать антагонисты, блокирующие все типы опиоидных рецепторов (налоксон и налтрексон).

РРазвитие зависимости

При постоянном приеме опийных средств организм перестает реагировать на ранее помогающую дозировку, формируется толерантность. Чтобы получить состояние эйфории повторно, приходится вводить более высокую дозу. Постепенно организм перестает вырабатывать эндогенные вещества, способствующие ослаблению боли, поэтому при отказе от обезболивания начинается синдром отмены. Так развивается физическая зависимость от наркотических средств.

ППромедол

QyTGfCn8Kjo.jpg
 

Пожалуй, самый распространенный среди военных наркотический анальгетик, выдаваемый в войсках централизованно, впрочем, под строжайшую отчетность.

Лекарство относится к эффективным болеутоляющим средствам. Активный компонент – тримеперидин. Препарат снижает возбудимость нервных клеток и проводимость импульсов, за счет чего появляется болеутоляющее действие. Выпускается в таблетках и инъекциях. Развитие анальгезирующего действия Промедола, при его парентеральном введении, наблюдается уже через 10-20 минут, быстро нарастает и достигает максимального значения через 40 минут. Высокие обезболивающие эффекты продолжаются на протяжении 2-4-х часов

Достоинства:

  • увеличивает порог болевой чувствительности;
  • быстрое действие – анальгезирующий эффект наступает спустя 15 минут;
  • благодаря своей высокой эффективности, препарат особенно часто используют в хирургии (при переломах, для предотвращения болевого шока, для анестезии), акушерстве (как болеутоляющее, в качестве стимулятора вялотекущего родового процесса), онкологии;
  • оказывает умеренное спазмолитическое действие.

Недостатки:

  • угнетает условные рефлексы, замедляет скорость реакции;
  • вызывает привыкание;
  • длительность действия всего 2-4 часа;
  • препарат оказывает умеренное снотворное действие.

ТТрамадол

9DNfbnzxF2c.jpg
 

Препарат используют при сильных и умеренных болях воспалительного, сосудистого, травматического характера, а также при онкологии. Активный компонент, трамадол, тормозит проведение нервных импульсов. Препарат уступает по степени действия кодеину и морфину, но все равно отличается высокой эффективностью, быстрым и длительным эффектом. 

Достоинства:

  • сильная анальгезирующая активность;
  • длительный и быстрый эффект;
  • хорошо переносится и не угнетает дыхание, кровообращение и работу ЖКТ как многие опиоидные препараты;
  • оказывает противокашлевое действие.

Недостатки:

  • вызывает привыкание, зависимость;
  • редко вызывает следующие нежелательные реакции: тошнота, головокружение, рвота;
  • уступает по активности морфину, кодеину;
  • препарат оказывает седативный эффект.

ММорфин

P4vcZUoVVOU.jpg
 

Очень эффективное болеутоляющее средство. Морфин — это опиоидное обезболивающее средство, наркотик. По механизму воздействия препарат относится к агонистам опиоидных рецепторов. Лекарственное средство оказывает противошоковое действие, снижает возбудимость болевых центров. 

Достоинства:

  • снижает возбудимость болевых центров, очень эффективен в качестве болеутоляющего средства;
  • быстрое действие – анальгезирующий эффект наступает спустя 10-15 минут, длится до 3-х часов;
  • снижает возбудимость кашлевого центра.

Недостатки:

  • тормозит условные рефлексы, угнетает дыхательный центр, замедляет обмен веществ, подавляет секреторную активность пищеварительной системы;
  • приводит к активации рвотного рефлекса;
  • может вызывать повышенную возбудимость и оказывать галлюциногенный эффект;
  • вызывает привыкание.

ММнение практика

2uZT6kKg4ss.jpg
 

 

…Необходимо сказать пару слов о такой распространённой "панацее" как боевых обезболивающих - промедоле, бутарфаноле и прочих. В условиях нарастающей гражданской нестабильности, постепенно переходящей в боевые действия, многие бойцы придают наличию наркотических обезболивающих преувеличенное, зачастую почти мистическое значение, связывая исключительно с ними все надежды на спасение в случае ранения или травмы. При этом, для любого медика эти обезболивающие - беспрерывная головная боль. Раздобыть их весьма проблематично, хранение сопряжено с выполнением целого ряда формальностей, зачастую весьма хлопотных, для ряда морально нестойких соратников они создают постоянный соблазн хищения, нередки случаи, когда медработника пытаются обвинить (по самым различным причинам) в торговле наркотиками. При этом, по наблюдениям многих медиков, принимавших участие в конфликте на Украине, очень часто наркотические обезболивающие местного производства - бутарфанол оказываются малоэффективными. С другой стороны, для снижения болевого шока до приемлемых величин - устранения угрозы жизни, вполне достаточно ввести внутримышечно какое-либо обезболивающее ненаркотического ряда: кетанов, дексалгин, очень хорошо показала себя смесь анальгина с димедролом. Мощные препараты - налбуфин и акупан, при условии, если удастся приобрести их без рецептов. Наш опыт оказания медицинской помощи непосредственно на месте получения ранения либо травмы говорит, что ни разу ни один пациент не погиб от болевого шока после введения ему ненаркотических обезболивающих. Единственным их существенным недостатком является то, что расфасованы они в ампулы, а не одноразовые шприц-тюбики, что делает их применение не таким удобным.

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Действия при ножевом ранении

В жизни случается всякое, и важно уметь с этим жить и выживать. Знание элементарных вещей зачастую помогает спасти не одну жизнь. Таким образом, предлагаю поговорить о первой помощи при различных ранениях. И начнем мы с ножевых ранений. Среди наиболее часто встречаемых ранений первое место занимают именно ранения ножевые.

UZWRj9bC8WQ.jpg
 
 

Их можно получить непроизвольно или путем умышленного нанесения, своей рукой или рукой злоумышленника. Отличаться эти раны будут глубиной и локализацией. Так, раны нанесенные своей рукой непроизвольно будут иметь поверхностный характер и не требуют особых умений при оказании первой помощи. Ранения же иного характера несут в себе прямую угрозу жизни и здоровью. Ножевые ранения нанесенные своей рукой узнать можно по расположению на наиболее доступных частях – шее, локтевых сгибах левой, реже правой руки, внутренней поверхности бедра. Они несколько глубже непроизвольных. И зачастую расположенны параллельно друг другу. Такие ранения характерны большей глубиной канала в начале раны с постепенным уменьшение глубины до насечки в конце. Это ранения демонстративных истероидов и самоубийц.

aoqNR7E5YfQ.jpg
 
 

Умышленные ранения рукой злоумышленника отличаются нехарактерным беспорядочным расположением, небрежностью нанесения и большой глубиной проникновения орудия. 
По характеру поражения Ножевые ранения бывают колото-резанными и резаными. Колото-резаные раны ВСЕГДА имеют большую глубину чем длину раны. И этим они намного опаснее резанных, длина которых больше глубины и ширины.

Зачем необходимо знать о характере раны? Прежде всего, чтобы определить серьезность повреждений и выбрать из всех ран ту, которая несет наибольшую угрозу. На этом знании основывается оказание первой помощи потерпевшему или себе. В идеале, сразу же необходимо вызвать медбригаду.

006laQIinL0.jpg
 
 

Оказание первой помощи обязательно должно происходить последовательно:

  1. Определить характер повреждения. Об этом было рассказано выше.
  2. Определить приоритетную в оказании помощи рану. Наиболее опасными для жизни являются раны шеи, грудной клетки, верхней трети живота и внутренней поверхности бедра. 
  3. Определить массивность повреждения – по площади ранения, массивности кровотечения и локализации. На последнем стоит остановиться подробнее. Кровотечение, независимо от расположения на теле, может быть артериальным и венозным. Артериальное мы определяет по цвету крови – если она свежая – она ярко красная, насыщенного оттенка, венозное – темно-красного, иногда почти черного цвета. А также по характеру кровотечения – артериальная кровь “бьет” из раны ритмичными или неритмичными толчками на приличную высоту, венозная кровь вытекает из раны равномерным потоком. Эти три пункта являются общими при оказании помощи как себе, так и другому человеку. Далее следуют конкретные шаги, от которых зависит шанс человека на выживание.
  4. В зависимости от места ранения определяемся, необходимо ли извлекать оружие из раны. Если это грудь, живот или бедро – извлечение орудия может усугубить положение. При ранении в грудь нож будет препятствовать попаданию в плевральную полость микробизизирванного воздуха, а значит одновременно препятствовать усилению заражения и опасному осложнению – пневмотораксу. Ранение в живот при извлечении в случае проникновения в кишечник или желудок может способствовать выходу кислого содержимого (желудок) или содержимого кишечника в брюшную полость, что чревато сепсисом. При ранении в бедро изъятие ножа грозит усилением кровопотери. Поэтому следует внимательно исследовать рану, прежде чем извлекать орудие. Если вы уверены в необходимости извлечения оружия (например мягкие ткани) извлекать необходимо одним движением, не слишком резко, но и не медленно. Обязательно, не меняя направления клинка относительно раненого канала. Если не уверены в точности движений – извлекайте медленно. Перед извлечением аккуратно осушите ткани вокруг клинка чистой сухой тканью, чтоб контролировать обратный ход оружия. Извлекаем оружие рабочей рукой (правша-левша), Нерабочей придерживаются ткани тела, не смещая их в сторону. 
  5. Почти всегда после извлечения клинка открывается кровотечение, по силе большее чем было. Это нормально. На этом этапе остановка кровотечения является главной задачей. Независимо от места поражения необходимо наложить давящую повязку. Давящая повязка подразумевает давление перевязочного материала на рану. С целью пережима кровоточащего сосуда. Если ранение пришлось на туловище – берем кусок ткани, желательно чистой, складываем в пять-шесть раз, но таким образом чтобы размер повязки превышал размер ранения. Постарайтесь загнуть края ткани так, чтоб нитки и тесьма не соприкасались с раной. Аккуратно сводим одной рукой края раны, а другой накладываем на рану повязку и со средней силой оказываем давление на рану, стараясь не развести края. Не сильно, но и не равно прикладыванию. Держать повязку необходимо столько, сколько понадобится для остановки кровотечения или до приезда медиков. Если ранение пришлось на шею, ваша цель – немедленно пережать центральную часть кровоточащего сосуда пальцами, придать (или принять) горизонтальное положение при котором голова будет находится ниже туловища (можно продолжить что-то под лопатки) и по возможности перевязать сосуд. Последнее в полевых условиях сделать почти нереально. Поэтому крайне важно держать сосуд пережатым до приезда медиков. Если же вы уверены в самообладании и знаниях анатомии и хирургии – дерзайте. Извлеките сосуд из мягких тканей, отделите от окружающих тканей и перевяжите лигатурой. Подробная инструкция тут не нужна ибо вы все равно не справитесь самостоятельно. Остановка кровотечения на конечностях зависит от пораненного сосуда. Вену мы пережимаем давящей повязкой (последовательно: марля, толстый слой ваты, марля). Артериальное кровотечение останавливаем наложением жгута на 3-4 сантиметра выше места ранения. Срок наложения – не более 15 минут. После чего пережимаем повязкой на пять минут и снова накладываем жгут.
  6. Дезинфекция. Это важнейшая часть оказания первой помощи. Необходимо обработать рану, но уже после остановки кровотечения. Ни в коем случае не используйте спиртовые растворы. Они усилят приток крови и усугубят кровопотерю. Если вы относитесь к категории людей, рискующих получить ножевое ранение – имейте при себе банальную аптечку. В ней всегда должен быть или бензин или перекись водорода. И то и другое подойдет для обработки раны. Обрабатывать необходимо не пораженные ткани, а кожу вокруг раны. Иными словами, края раны. Для этого мы протираем края раны тканью, обильно смоченной в растворе дезинфицирующего средства 5-6 раз. ПРОТИРАТЬ КРАЯ ПРОТОЧНОЙ ВОДОЙ НЕЛЬЗЯ.
  7. После обработки раны необходимо ее перевязать. Для перевязки возьмите лоскут максимально чистой ткани или марли, Наложите на место ранения, сверху наложите слой чистой ваты или другого мягкого материала толщиной не меньше 3см., сверху еще слой марли, поверх нее воздухонепроницаемый материал (целлофановый кулёк, резина) и зафиксируйте бинтом или пластырем до приезда врачей. Сверху на повязку желательно приложить Сухой холод (снег в целлофановом пакете, сосуд со льдом или холодной водой)

Если пострадавший находится без сознания – привести в сознание путем активного растирания конечностей, любого болевого воздействия на Непораженный Участок тела, с помощью резких запахов (нашатырь) и по необходимости восстановить дыхание и сердцебиение.

Эти несложные на первый взгляд правила оказания медицинской помощи требуют умений, доступных каждому. Поэтому не ленитесь потренироваться на досуге в описанных выше манипуляциях. Доведите их до автоматизма. Однажды они могут спасти жизнь вам или вашим соратникам.

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Медицинский рюкзак Иностранного Легиона

Местом моей службы является сан. часть, а первоочередной задачей — в случае чего довезти солдата до госпиталя минимум живого, максимум почти здорового. Таким образом, моим главным оружием является не автомат, а мед. рюкзак. О рюкзаке, его содержимом и основных принципах его использования я хотел бы рассказать.

4tlmyfrOtwg.jpg
 
 

Сразу хочу уточнить, что в зависимости от условий может, во-первых, сильно меняться содержимое рюкзака, во-вторых, он может вообще отсутствовать. Самым главным же условием является способ передвижения: на медицинском бронетранспортере, пассажиром в одном из боевых автомобилей или на своих двоих.

qzamD_hkzY4.jpg
 
 

Медицинский бронетранспортер по сути представляет собой автомобиль скорой помощи, отличие лишь в значительно повышенной автономности да паре сантиметров брони. В нем есть все необходимое для оказания помощи и поддержки раненного в течение продолжительного времени: от носилок до автоматической системы вентиляции легких.

yDluIUvxsW0.jpg
 
 

Но самое главное, в нем можно заранее комфортно организовать пространство, чтобы работать быстро и эффективно, а также иметь запас чего угодно на все случаи жизни. И если уж быть до конца честным, еще один очень большой плюс медицинского VAB’а — наличие кондиционера.

PhG2wOxpWx0.jpg
 
 

Однако, в полном составе медицинская команда участвует в операциях далеко не всегда; зачастую единственным сопровождающим является санитар. Надо сказать, что каждый санитар собирает рюкзак по своему предпочтению; так было и во время учебы, и во время реальных операций. Потому что когда ты работаешь один, то лучше это делать так, как удобно именно тебе, а не как считает кто-то другой.

В первую очередь мед. рюкзаком может быть, простите за тавтологию, мед. рюкзак. У него две основные отличительные черты: наличие большого количества мелких карманов, а также третьей стенки.

c79SI5q2n7c.jpg
 
 

По мелким карманам удобно разделять необходимые вещи по категориям, а к лишней стенке крепить либо то, что используешь постоянно (например, пластырь), либо вещи, которые в случае необходимости должны быть под рукой моментально (например, штука для освобождения дыхательных путей).

Однако в случае пешего похода вариант с исключительно медицинским рюкзаком отпадает полностью, потому что с одной стороны он менее удобен, чем обыкновенный военный рюкзак, а с другой, для вещей в нем просто не будет места. В таком случае под мед. рюкзак приходится приспосабливать рюкзак обычный.

Stgk_QCRh_A.jpg
 
 

Тут у тебя есть два варианта: либо все медицинское хранить в основном отделе, а личные вещи в боковых карманах, либо наоборот. Лично я предпочитаю первый, т.к. в таком случае все необходимое у тебя сразу перед глазами. А чтобы оно не лежало одной большой кучей, пользуюсь отдельными прозрачными карманами.

s5hFBZXEtrY.jpg
 
 

На карманах всегда подписывается содержимое, или же, если есть возможность, используются карманы различных цветов (запоминается гораздо лучше подписей).

Еще одна используемая в армии штука — ролль-паки (не имею ни малейшего понятия, как они называется по-русски).

pGOZ_kXMOTI.jpg
 
 

В скрученном состоянии не превосходит размерами средний спальный мешок, зато в развернутом представляет собой весьма удобно организованное пространство.

eb4ZNR0I6m8.jpg
 
 

Ролль-паки удобны только при передвижении на технике. Носить его некомфортно, а вот закинуть в свободный угол — самое то. К тому же ролль-пак можно хоть на земле раскатать, хоть на дерево повесить, пользоваться им будет всегда удобно.

Также самое необходимое лично я предпочитаю дублировать в карманах на бронежилете. В первую очередь это все для остановки кровотечений: жгуты, повязки, химические повязки и так далее.

KXxdoe9AVSg.jpg
 
 
p8jBq8KrRJI.jpg
 
Жгут-турникет, израильская и кровоостанавливающая повязки

Плюс на жилете у меня всегда висит несколько карабинов разного размера (которыми удобно в полевых условиях пристегивать все и вся) и ножницы. Дело в том, что для доступа к ране/поиска еще одной/выходного отверстия ты не тратишь время на раздевание солдаты, ты режешь одежду. А сделать это гораздо быстрее и безопаснее ножницами, а не ножом.

otS-LRPNfLg.jpg
 
 

Теперь что касается организации рюкзака. Существует два основных способа: по категориям и по “нуждам”. При первом ты раскладываешь все по типам: повязки, жидкости для дезинфекции, компрессы, внутривенные растворы и так далее.

_Iwk2-VcESk.jpg
 
Различные типы компрессов и повязок, которые лежат у меня в рюкзаке

Проблема данного метода в том, при работе постоянно требуются материалы разных категорий. В качестве примера возьму внутривенное вливание (капельницу), для которого нужно следующее:

7eE7GeVFSP8.jpg
 
 

Другими словами, чтобы иметь все необходимое под рукой, придется открыть кучу карманов — а это потеря времени. Данного недостатка лишен второй способ организации рюкзака, при котором ты смотришь не на вещи, а на действия, которые будешь с их помощью совершать. Почему бы просто не собрать все необходимое в кучу и получить сразу готовый набор?

XnaCnI6ECQI.jpg
 
С помощью сеточки, так не любимой в детстве, оказывает очень удобно хранить вместе кучу мелких вещей

Однако, при таком подходе возникает избыточность материалов. Для внутривенного вливания нужны катетеры, но они же используются при пневмотораксе; дезинфицирующая жидкость, но она же нужна для, скажем, кониотомии; пластырь, который используется вообще постоянно. К тому же самих наборов для внутривенного вливания у тебя несколько, да и осуществить его можно вовсе не через вену, а через кость.

obYfMejI9aA.jpg
 
“Пистолет” для внутривенного вливания через кость пробивает табуретку насквозь

Избыточность на самом деле — штука очень нехорошая. Место в рюкзаке ограничено, к тому же когда на тебе уже 25 кило амуниции, стараешься экономить каждый грамм. Именно поэтому еще на учебе нас учили обходиться минимумов материалов. По той же причине в походных условиях популярны универсальные вещи. У треугольных шарфов, например, есть тысяча и одно применение.

9-SAXq8-nTk.jpg
 
Еще одна универсальная штука — SAM Splint, название которой по-русски мне не известно

Очень нелюбимая санитарами вещь — многодневные выезды за пределы базы, потому что пополнить запасы медикаментов не будет никакой возможности, а случиться может все что угодно, начиная от воспалений и ожогов и заканчивая коллективной диареей. Тут уже не обойтись без минимума таблеток (обезболивающее, противовоспалительное, от расстройства желудка) и кремов (противовоспалительное, опять же, от ожогов, грибка, геморроя, заживляющее и т.д.).

85kNzv_PmW0.jpg
 
 

В подобных условиях приходится проявлять сообразительность. Скажем, вазелин отлично собирает пыль и грязь, оставляя при этом рану чистой. Можете думать, что такие детали относятся к излишествам, но зная, что инфекции — третья по частоте причина смерти на поле боя, санитар о подобных деталях думать обязан.

Еще две вещи, которые нужно постоянно держать в голове — обезвоживание и переохлаждения. И как бы нелогично это не звучало, об обезвоживании нужно думать скорее зимой/в горах, а о переохлаждении летом/в Африке. Потому что кроме санитара об этом задумываться не будет никто, а, скажем, при кровопотере человек теряет тепло очень быстро.

-s0SdkuVNbI.jpg
 
Две модели термического покрывала. Меньшая есть в стандартной аптечке каждого солдата

И, пожалуй, последняя вещь, которая есть в арсенале каждого санитара — носилки. Хотя самая распространенная модель больше похожа на невод.

uArXxRAuFY8.jpg
 
 

Берегите себя!

Автором статьи был ЖЖ-юзер doomay, на данный момент его ЖЖ удалён вместе с материалами.

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Современные средства и способы оказания первой помощи в полевых условиях

Автор: Махновский А.И. Главный хирург Западного военного округа (2010-2017)

https://cloud.mail.ru/public/NFSz/zGJv6XvhW

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Сценарий тренировки : В щитовой группе раненый. Группа продолжает работать, раненому оказывают помощь.

 

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:
Огнестрельные ранения
 
Редакция: Таню Молчунова
Оформление: Никита Родионов
 
Перевод: Виктория Соколикова

image_839085523751551433270454.jpeg

В Соединенных Штатах примерно 300 человек в сутки получают пулевое ранение при самых разных обстоятельствах. Примерно 10–30 % человек погибают от этих ран — это самый высокий уровень смертности от причин, связанных с огнестрельным оружием среди развитых стран [1–3]. Несмотря на улучшения, произошедшие в области травматологии, и снижение уровня смертности за последние 20 лет, травматологические отделения и отделения неотложной помощи в США докладывают о том, что уровень насилия с применением огнестрельного оружия не спешит снижаться, и пациенты, поступающие по скорой в результате конфликта с применением оружия, имеют большее количество пулевых ран и других ранений [2]. В ходе вооруженных конфликтов возникает 63 % огнестрельных ранений, но почти четверть (23 %) инцидентов являются результатом неосторожного обращения с огнестрельным оружием, а 8,3 % — это суицид или попытки суицида [1]. Ранения, нанесенные с помощью пистолета — наиболее частые баллистические повреждения и являются наиболее частой причиной смерти от огнестрельных ран [1].

 

image_7001989541181551356724515.jpeg

Источник: Katzilakis N, Michalakis M, Vlachakis J, et al. Cases J. 2009;2:6340. [Open access.] PMID: 19829790, PMCID: PMC2740203

 

На данном рентгеновском снимке хорошо видны свинцовые гранулы в теле мальчика, случайно подстреленного своим дядей во время того, как тот прочищал ружье. Более двухсот гранул было насчитано в брюшной и грудной полостях ребёнка, а также его конечностях. По данным Национальной системы статистики естественного движения населения США (NVSS) и Национальной электронной системы наблюдения за травмами (NEISS) 5790 [4] детей ежегодно обращаются за экстренной помощью в связи с ранениями, полученными огнестрельным оружием, которые, кроме этого, являются второй по частоте причиной гибели детей и подростков в США [5]. Большинство смертей являются убийством (53 %) или самоубийством (38 %), 6 % ранений считаются непреднамеренным причинением вреда здоровью различной степени тяжести, остальные случаи классифицированы как «произошедшие в результате правового применения оружия» (3 %) [4].

 

image_5402343021701551356848807.jpeg

Источник: Lichte P, Oberbeck R, Binnebosel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:35. [Open access.] PMID: 20565804, PMCID: PMC2898680.

 

Компьютерная томограмма, показывающая повреждение позвоночника, вызванное применением огнестрельного оружия. Данное ранение явилось причиной серьёзного повреждения спинного мозга, нестабильного перелома позвоночника, сопровождающегося параплегией. Огнестрельные раны, даже будучи не смертельными, вызывают серьёзные последствия, такие как, например, вышеупомянутый перелом позвоночника, являясь третьей по счёту причиной перелома позвоночника после автомобильных аварий (1 место) и падений с высоты (2 место) [6]. Как правило, живот (брюшная полость) и конечности — наиболее частые места, куда попадает пуля, однако ранения головы, шеи и грудной клетки, хоть и являются менее частыми, но влекут за собой более серьёзные последствия [7,8].

image_8766553892221551357030363.jpeg

Источник: Krausz AA, El-Naaj IA, Barak M. World J Emerg Surg. 2009;4:21. [Open access.] PMID: 19473497, PMCID: PMC2693512.

 

 

Компьютерная томограмма черепа женщины, получившей огнестрельное ранение в правую щеку. Этот 3D скан-снимок показывает сочетанный перелом правой скуловой кости, орбиты, и частично нижней и верхней челюстей. Пациенты, которым удалось выжить после огнестрельной травмы, зачастую нуждаются в более долгой госпитализации и реабилитации. Так, например, в июле 2017 года женщина, получившая огнестрельную травму черепа, перенесла полную трансплантацию лица, которая была проведена силами множества хирургов в течение тридцати одного часа [9,10], но на этом её лечение не закончено, и женщина всё ещё получает терапию и нуждается в реабилитации. Согласно отчётам отделений неотложной помощи и экстренной хирургии, смертность в результате огнестрельных ранений сократилась в Штатах на 40 % с 2004 по 2013 год [1].

 

Ранения головы

image_6032969882741551357300753.jpeg

Источник: Thelin EP, Bellander BM, Nekludov M. Front Neurol. 2015;6:62. [Open access.] PMID: 25852640, PMCID: PMC4369642.

 

Компьютерная томограмма пациента с огнестрельным ранением головы. Слева в пунктирном круге показаны осколки костей черепа рядом с входным отверстием, находящимся за правым ухом, и отсутствие выходного отверстия. Правая картинка показывает непосредственно пулю (обозначена кругом) и её траекторию (обозначена стрелками).

Шкала ком Глазго (Glasgow coma score, — GCS) для пациентов с огнестрельным ранением головы может быть использована для грубой оценки смертности [17]. Поскольку клиницисты не могут полностью скорректировать последствия изначального ранения, они могут пытаться только снизить значимость вторичных повреждений мозга, вызванных данным ранением, таких как отёк, ишемия и гипоксия.

Предупреждение гипотензии и возникшей в результате неё ишемии очень важно в контексте выживаемости данного пациента и сохранности функций головного мозга [18]. Но даже с вовлечением врачей нескольких специальностей, грамотной терапией и надлежащим интенсивным уходом смертность в результате огнестрельного ранения головы очень высока (88–93 %) [17]. Даже если пациент выживает после критического периода, когда главными проблемами являются отёк мозга, ишемия и гипоксия, у него всё ещё остаются высокие риски присоединения инфекции, ликвореи, и гидроцефалии [19].

image_6914273341181551357852203.jpeg

Источник: Rosenfeld JV, Bell RS, Armonda R. World J Surg. 2015;39(6):1352-62. [Open access.] PMID: 25446474, PMCID: PMC4422853.

 

Интраоперационная краниотомия: хорошо видно огнестрельное ранение правой париетальной области. Твердая мозговая оболочка отслоена. Верхняя часть мочки показана в правом операционном поле. Обратите внимание на общий кровавый след, оставленный пулей, окруженный отёкшей тканью головного мозга. Рана также была контаминирована грязью и землёй.

Если пациент находится на стадии 8 и менее по шкале ком Глазго, ему или ей следует перенести интубацию с целью защиты дыхательных путей. Если пациенту требуется интубация, нейрохирургам необходимо выбрать устройство для мониторинга внутричерепного давления, потому что паралитические и седативные лекарственные средства будут назначены лишь после результатов неврологического обследования [20].

Множество стратегий могут быть выбраны с целью коррекции внутричерепного давления, включая введение маннитола или солевых растворов, поднятие головного конца на реанимационной кровати больного или контроль за движением ликвора [20].

image_9945989631701551357983076.jpeg

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

 

Эта рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника показывает относительно редкое случайное ранение, нанесённое посредством АК-47. Передне-задний вид слева показывает пулю в правой части шеи, сочетанный перелом нижней челюсти (угла и ветви) и пазух верхней челюсти. Снимок справа показывает латеральную часть шеи с попавшей в неё пулей, на уровне 6-го и 7-го шейных позвонков.

 

Ранения шеи

Огнестрельные ранения шеи часто влекут за собой серьёзные последствия. Прежде всего, ранения, повреждающие платизму (подкожная мышца шеи — platisma), являются причиной серьёзных хирургических вмешательств. Однако поскольку большинство исследований мышц и позвонков шеи (например, рентгенография) не выявляет каких-либо серьёзных повреждений, рекомендуется делать дополнительные снимки непосредственно перед хирургическим вмешательством у пациентов со стабильным состоянием здоровья [21]. Иммобилизация шейного отдела позвоночника не является обязательной в случае проникающей травмы шеи, однако ранение такими сложными механизмами как огнестрельное оружие, может предполагать иммобилизацию, решение о которой, в свою очередь, ложится на плечи нейрохиругов и травматологов [21].

image_7975497392221551358383566.jpeg

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

Компьютерная томограмма головы и шеи пациента с предыдущего слайда. Обратите внимание: пуля мигрировала к черепу и теперь находится на уровне пятого шейного позвонка. Также видны сочетанные переломы ветвей и угла нижней челюсти и пазухи верхней челюсти.

Проникающие ранения шеи могут повреждать гортань и/или трахею пациента, что часто приводит к обструкции дыхательных путей [22]. У таких пациентов изменение голоса, гемоптизис (кровохарканье), цианоз, и/или затруднение дыхания — не редкость. Наличие какого-либо из этих симптомов повреждения гортани или трахеи следует трактовать как немедленное показание к интубации. Если оротрахеальная интубация невозможна, следует обратить внимание на метод крикотиреотомии [22].

image_9135670962741551358593784.jpeg

Источник:  United States Air Force/Kemberly Groue

 

Мужчина с огнестрельными ранениями области лица и шеи, полученными в ходе тренировки на авиабазе Кислер, штат Миссисипи. Такие ранения могут повлечь за собой повреждения сосудов шеи, и компрессия — это первая помощь, которая может контролировать кровотечение [23]. Однако некоторые сосуды шеи довольно-таки трудно прижать вручную. В таких случаях может быть целесообразным введение катетера Фолея и тампонада поврежденного сосуда надутым элементом катетера. Во избежание сильной кровопотери и масштабной гематомы, повреждения сосудов шеи должны быть обработаны и устранены в ходе оперативного вмешательства [23].

 

Раны грудной и брюшной полостей

image_3785558991901551363384694.jpeg

Источник: Ministrini S, Baiocchi G, Pittiani F, Lomiento D, Gheza F, Portolani N. World J Emerg Surg. 2015;10:52. [Open access.] PMID: 26561497, PMCID: PMC4641384. 

Пожилой мужчина с пулевым ранением головы. На компьютерной томограмме всего тела (с контрастом) видна лишь одна пуля, а точнее, её след на задней поверхности шеи. На снимке слева показана субдуральная гематома и фрагменты пули в ткани головного мозга, на центральном снимке видны остаточные фрагменты пули в левом лёгком без каких-либо свидетельств ранения стенок гортани, и на правом снимке можно заметить асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть летальными, если задето сердце, лёгкие, крупные сосуды, бронхи или пищевод [24,25]. Пациенты с ранениями грудной полости должны быть доставлены в отделение неотложной помощи, где будут адекватно оценены их дыхательная функция, билатеральные дыхательные шумы, состояние сосудов, пульс и кровяное давление [25]. Если пациент не может говорить самостоятельно, или же у него сильное кровохарканье, подкожная эмфизема, респираторный дистресс-синдром, стоит провести немедленную интубацию, экстренную бронхоскопию и прояснить объём оперативного вмешательства [25].

image_7345798791881551363384485.jpeg

Источники: US Air Force/Staff Sgt Michael Ellis (левая часть), Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger; 1918: plate 1215 (правая часть)   

Проникающая или «сосущая» рана грудной клетки — образуется в тех случаях, когда стенка грудной клетки и, возможно, лёгкое повреждено каким-либо предметом, в нашем случае — пулей. Признаками такой травмы, помимо видимого повреждения грудной клетки, являются затруднение дыхания и кровь, которая пенится на поверхности грудной клетки (пена образуется от смеси воздуха с кровью). Также вы можете услышать звук всасывания — именно поэтому такую рану называют «сосущей». Если у пациента выражен дистресс-синдром, отсутствуют дыхательные шумы на одной стороне, повреждена трахея или наблюдается отсутствие «скольжения лёгкого» (отсутствие плавных движений висцеральной и париетальной плевры при дыхании), можно предполагать пневмоторакс и проводить торакотомию (плевроцентез) [25,26]. Следует помнить, что торакотомию ни в коем случае нельзя проводить от места ранения (нельзя вставлять инструмент в открытую рану) [26].

Если «классическая» торакотомия не может быть проведена, следует выполнить плевроцентез (как на фото слева), или пальцевую торакотомию: во втором межреберье для «игольной» и в пятом межреберье между передней и средней подмышечными линиями (голубая точка на картинке справа) для «пальцевой?». На «сосущую рану» накладывают трёхстороннюю повязку (three-sided dressing).

image_167220265931551363566103.png

image_1069341341951551363384778.jpeg

Источники: Nicole Cimino-Fiallos, MD (левая часть); MedPix/Joseph B Sutcliffe, Brooke Army Medical Center (правая часть)

На КТ-снимке показаны: левосторонний пневмоторакс (слева) и правосторонний гемоторакс (справа). На правом снимке белыми наконечниками указаны границы гемоторакса и ткани лёгкого, белыми стрелками показана граница между левой поверхностью дуги аорты и гемотораксом.

Согласно американскому протоколу терапии сложной травмы (ATLS), наличие гемоторакса может указывать на необходимость оперативного вмешательства, а именно на проведение торакотомии, если количество жидкости в грудной полости превышает 1,5 литра во время обнаружения или же прибывает более чем на 250 мл/час в течение трёх часов [24].

image_5687315371921551363384701.jpeg

Источник: Lax EA, Kiran SH, Lee MW. J Med Case Rep. 2014;8:358. [Open access.] PMID: 25362866, PMCID: PMC4234521.

Бронхоскопия (снимки А и В), проведённая молодой женщине с пулевым ранением в правую сторону шеи. Рана образовалась латеральнее грудинного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и выше ключицы. Пуля залегла в непосредственной близости от правого промежуточного бронха. Как показала бронхоскопия, ранение не повлекло за собой поражения кровеносных сосудов.

На снимке С показана пуля, извлеченная в результате гибкой бронхоскопии при помощи биопсийных щипцов и извлекающей корзинки Дормиа.

image_331819069911551363566013.png

image_235753325921551363566035.png

image_8262612041931551363384706.jpeg

Источник: Offiah C, Hall E. Insights Imaging. 2012;3(5):419-31. [Open access.] PMID: 22945428, PMCID: PMC3443277.

На фото — рентгенограмма молодого мужчины, пострадавшего в результате выстрела дробовика. На КТ-снимке (в данном материале не показан) обнаружено множество поражающих элементов (мелкая дробь). На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции была отмечена миграция пуль в дистальном направлении (голубая стрелка), к средней трети пищевода (пациент был интубирован).

Перфорация пищевода, к сожалению, часто может быть упущена из виду в контексте ранения огнестрельным оружием. Часто нарушение целостности стенок пищевода замечают поздно, когда у пациента уже развился сепсис или медиастинит [27]. В случае своевременной диагностики, пациент с перфорацией пищевода должен получать антибиотики широкого спектра действия и, скорее всего, такому пациенту будет показано оперативное лечение.

Поражение диафрагмы при пулевом ранении также довольно непросто распознать даже с использованием компьютерной томографии, поскольку очень часто данное поражение протекает бессимптомно [28]. С целью уточнения диагноза следует проводить лапароскопию или торакоскопию [25,28], а левосторонние поражение диафрагмы может потребовать проведение исследования брюшной полости [25].

image_2511918551941551363384707.jpeg

Источник: Hassan AM, Cooley RS, Papadimos TJ, Fath JJ, Schwann TA, Elsamaloty H. Patient Saf Surg. 2009;3(1):12. [Open access.] PMID: 19545380, PMCID: PMC2706800.

Пациент с огнестрельным ранением грудной клетки. На левом КТ-снимке хорошо видна пуля (на снимке она белого цвета), центральный снимок показывает расположение пули — между верхушкой сердца и диафрагмой (указано черной стрелкой). Повторная компьютерная томография показала, что пуля скорее находится в сердечной камере и пронзает миокард или легочную вену / её ветвь (показано черной стрелкой). Были проведены срединная стернотомия, кардиопульмональный шунт и пульмональная венэктомия. Восстановление прошло без особенностей, пациент пошёл на поправку.

Проникающие ранения сердца могут быть замечены либо в результате прикроватной ультрасонографии с оценкой наличия крови в полости сердечной сумки, либо при рентгенографии, если размеры сердца будут сильно увеличены. Пострадавшим часто требуется экстренное хирургическое вмешательство, но клиницисты могут медлить с проведением перикардиоцентеза, если у пациента проявляются признаки «физиологической» тампонады, симптомами которой могут быть гипотензия, перерастяжение ярёмной вены и приглушенные тоны сердца [25].

image_1041935281911551363384697.jpeg

Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

 

 

 

 

image_8155758501891551363384565.jpeg

Источник: Medscape

Пациент с левосторонним пневмотораксом. Обратите внимание на отмеченный сдвиг структур средостения вправо, частичный коллапс левого лёгкого, а также инверсию и смещение книзу левой части диафрагмы (левой полудиафрагмы). Голубой стрелкой отмечено смещение трахеи, жёлтой — коллапс лёгкого.

Существует множество причин остановки сердца вследствие проникающего ранения: например, напряженный пневмоторакс, тампонада перикарда, сердечное кровотечение, гемоторакс, воздушная эмболия. Такие состояния нуждаются в немедленной интенсивной терапии.

При напряженном пневмотораксе необходимо проводить торакотомию на стороне повреждения [26,28,29], при перикардиальной тампонаде — перикардиоцентез и/или торакотомию [28-30], а при сердечном кровотечении и пневмотораксе следует проводить торакотомию [28-30].

image_396095891961551363384783.jpeg

Источник: Lu K, Gandhi S, Qureshi MA, Wright AS, Kantathut N, Noeller TP. West J Emerg Med. 2015;16(4):489-96. [Open access.] PMID: 26265959, PMCID: PMC4530905.

Снимки пациента, получившего девять пуль в схватке с двумя вооруженными преступниками. На рентгенограмме грудной клетки (сверху слева) заметно мутное инородное тело в пределах сердечного силуэта (отмечено стрелкой). Апикальный вид правого желудочка на трансэзофагеальной эхокардиограмме (сверху справа) показывает, что заостренный конец пули находится в пределах трабекулярных мышц правого желудочка (отмечено стрелкой). Два нижних снимка — компьютерные томограммы грудной клетки в поперечной (А) и сагиттальной (В) проекциях — показывают, что пуля (отмечена стрелкой) находится в правом желудочке, и её окружает характерная область яркого белого света.

 

Торакотомия

image_715300677841551363963451.jpeg

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269.

Проведение торакотомии у пациента с остановкой сердца может помочь клиницисту оценить кровопотерю, опустошить полость перикарда и облегчить последствия тампонады, наложить аортальный зажим (см. изображение справа), чтобы снизить дистальное кровотечение, позволить большему объёму крови поступать в головной мозг, а также провести открытый массаж сердца [30]. Если единственной целью проведения торакотомии было наложение аортального зажима, имеет смысл рассмотреть установку окклюзионного баллонного аортального катетера (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta — REBOA).

Для проведения торакотомии врач производит разрез кожи и межрёберных мышц по направлению от грудинной линии к средней подмышечной линии по четвертому межреберью, вокруг грудной клетки, ниже сосков и/или естественной подгрудной складки. Произведя данный разрез, врач входит в грудную полость (см. изображение слева) [30]. При помощи рукоятки, рёберный ретрактор Финочетто (Finochietto) располагается в грудной клетке слева. В некоторых случаях может потребоваться удлинение разреза вплоть до обнажения правой стороны грудной клетки. Таким образом, рукоятка рёберного ретрактора должна находиться вне грудной клетки, или операционного поля [30].

 

 

Повреждение сердца

image_973548620831551363963396.jpeg

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269. 

Во время внутренней дефибрилляции электроды-«ложки» располагаются спереди и сзади сердца. Перикард рассекается ножницами, во время данной процедуры следует действовать особо аккуратно во избежание травматизации диафрагмального нерва (n. phrenicus), лежащего на поверхности сердечной сумки. После этого сердце аккуратно извлекается из перикарда и рассматривается на предмет повреждений. Может применяться небольшое нажатие на ранения в области желудочков сердца до тех пор, пока повреждение будет обработано временной скрепкой (как правило, левый желудочек) или швом (как правило, правый желудочек). Зажим, как правило, хорошо предупреждает атриальное кровотечение.

После установления контроля за кровотечением можно провести массаж сердца, дефибрилляцию, или же провести инъекцию адреналина с целью восстановления сердечной функции [30,32]. Если даже после детального осмотра на сердце не определяются какие-либо повреждения, следует провести осмотр аорты на предмет нарушения целостности оболочек и повреждений, а также провести наложение аортального зажима. Также следует провести детальный осмотр лёгких на предмет кровотечения [32].

 

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA)

fig24.jpgИсточники: Air Force Medical Service/Airman 1st Class Amber Carter (слева); Wikimedia Commons/Edoarado (справа).

 

 

При REBOA баллон (изображение слева) устанавливается в аорту через бедренную артерию (a. femoralis) и, раздуваясь, продвигается в краниальном направлении к поврежденному фрагменту (баллон — голубой кружок на изображении справа, место повреждения — красная отметина в области ворот почки).

REBOA это проверенная временем технология, переживающая в данный момент свой Ренессанс в терапии noncompressible torso hemorrhage. Внедрённая в практику в 1950-х годах методика получила широкое клиническое распространение сравнительно недавно. Суть методики: маленький баллон помещается в аорту через бедренную артерию, а затем, раздувшись, доводится до места повреждения с целью остановки кровотечения, что позволяет хирургам в дальнейшем получить контроль области источника кровотечения для последующей операции. К сожалению, время нахождения баллона в теле пациента ограничено во избежание ишемии органов брюшной полости и нижних конечностей [34].

 

Раны брюшной полости

image_6488853381691551427273984.jpeg

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

 

Абдоминальная сагиттальная рентгенограмма, показывающая находящиеся вдоль позвоночника баллистические фрагменты, расположившиеся там после пулевого ранения брюшной полости.

Существует алгоритм ABCDE:

 

  • airway (воздухоносные пути и их проходимость),
  • breathing (дыхательная функция),
  • circulation (гемодинамика, кровообращение),
  • disability (психоневрологический статус),
  • exposure (внешний вид).

Пациенты, демонстрирующие адекватные D и Е, после перенесенного огнестрельного ранения, должны быть переведены в отделение неотложной травматологии. Следует не забывать о том, что ранение может быть проникающим в область живота, даже если входное отверстие располагается в области таза или, к примеру, груди. Таким образом, следует тщательно осматривать всю поверхность тела, включая подмышечную область, пах и ягодицы [35].

image_5275901682641551428361438.jpeg

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

 

КТ-снимок брюшной и тазовой полостей, выполненный пациенту с огнестрельным ранением в живот и поражением печени, прямой кишки и брыжейки. Жёлтая стрелка указывает на скопление крови, красная стрелка показывает собравшиеся там баллистические фрагменты.

Часто, хоть и не всегда, пациенты с травмами области живота нуждаются в госпитализации с целью выявления прочих поражений полости. Следует помнить о том, что в отличие от других типов проникающего ранения (например, ножевого ранения брюшной полости), пули могут перемещаться на огромных скоростях и рикошетить, что является причиной «некасательного ранения». Пациентам с гемодинамическими нарушениями в результате пулевого ранения области живота полезно проводить прямой осмотр через открытую лапароскопию [36].

 

FAST-осмотр

image_4863420783161551428791807.pngLUQ левый верхний (гепаторенальный) квадрант, RUQ — правый верхний (спленоренальный) квадрант, SP — надлобковый (пузырный) квадрант. Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

 

Существуют несколько подходов к выявлению огнестрельных травм брюшной полости. Многие пациенты проходят целенаправленную проверку с сонографическим исследованием для оценки данной травмы (Focused Assessment with Sonography for Trauma — FAST) и обнаружения наличия свободной жидкости во время первоначальной оценки травмы, а также с целью определения объёма реанимационных процедур. Однако первичное обследование пациента не стоит полностью перекладывать на алгоритм FAST, поскольку это может отложить оценку состояния дыхательных путей и ухудшить состояние пациента [57]. FAST может помочь понять, требуется ли данному пациенту неотложная лапаратомия.

 

EFAST-осмотр

image_8313129023681551428953143.jpeg

Источник:  Gillman LM, Ball CG, Panebianco N, Al-Kadi A, Kirkpatrick AW. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:34. [Open access.] PMID: 19660123, PMCID: PMC2734531.

Это реанимационное ультразвуковое изображение гепаторенальной ямки демонстрирует свободную внутрибрюшную жидкость, которая видна как гипоэхогенная полоса (отмечено белой стрелкой) между печенью (L) и почкой (K). Ультрасонография прошла быструю интеграцию в первичное обследование у пациентов с травмой, представляющих параметры E, D (см. алгоритм FAST), и продолжает развиваться по сей день. Расширенное обследование FAST — EFAST включает оценку состояния грудной клетки. Это быстрое, неинвазивное и простое в исполнении обследование внедрено в клиническую практику с 1991 года. Данное обследование позволяет выявить пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, в том числе очень мелкие поражения, пропущенные по невнимательности врачом при первичной рентгенографии. EFAST может быть полезен при сортировке в сценариях массовых травм, поскольку его скорость и точность оценки повреждений лёгких, средостения, брюшной полости и других органов и полостей делает данный метод более гибким диагностическим методом, чем КТ.

image_8117396264201551429026707.jpegИсточник: Jaha L, Ademi B, Ismaili-Jaha V, Andreevska T. J Med Case Rep. 2011;5:354. [Open access.] PMID: 21819587, PMCID: PMC3169494.

Пациент с выстрелом в спину, что повлекло к перелому 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков, повреждению задней стенки брюшной аорты и пулевой эмболии левой наружной подвздошной артерии. На левом изображении видны две пули: одна в левой подвздошной ямке, другая — перед крестцом. На правом снимке показано извлечение пули из левой общей подвздошной артерии у того же пациента.

Рентгенография грудной клетки может быть полезна с целью выявления перфорации ЖКТ путем выявления свободного воздуха под диафрагмой, но данный метод не представляет особого диагностического интереса при травме спины. Компьютерная томография брюшной полости с введением контраста внутривенно в настоящее время является лучшим способом выявления внутрибрюшных повреждений у стабильных пациентов [38]. КТ следует проводить с тройным контрастом: перорально, внутривенно и ректально, если есть подозрение на повреждение желудочно-кишечного тракта.

image_302195889751551432446935.jpeg

Источник: Kristensen MS, Teoh WH, Graumann O, Laursen CB. Insights Imaging. 2014;5(2):253-79. [Open access.] PMID: 24519789, PMCID: PMC3999368.

 

На данных изображениях проводится сравнение результатов УСГ (ультрасонографии) нормального лёгкого (верхний ряд) и лёгкого, пораженного пневмотораксом (нижний ряд).

Изображение А: Датчик размещён по продольной оси над межрёберным пространством на передней поверхности грудной клетки. В данном месте, как подозревают врачи, может находиться воздух.

Изображение В: В нормальном лёгком (верхний ряд) глубоко между рёбрами проходит плевральная линия, движение которой вызывает лёгкое скольжение. Однако при наличии пневмоторакса (нижний ряд), скольжение отсутствует, поскольку движение висцеральной плевры не может быть визуализировано (линия плевры на снимке представляет не только париетальную плевру, но и висцеральную).

Изображение С:В нормальном лёгком звук скольжения плевры поэтично называют «шумом прибоя», при котором плевральная линия является гиперэхогенной (изображение сверху). Более поверхностные структуры выглядят как горизонтальные линии, действительно напоминающие морскую волну, при этом область под плевральной линией имеет более грубый вид, выглядящий как песок. При пневмотораксе (снизу) отсутствие скольжения визуализируется как «штрих-код» или «знак стратосферы».

image_1585092711271551432669990.pngИсточник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910

 

Это более пристальный взгляд на УСГ-исследование лёгкого, на котором нормальное состояние сравнивается с пневмотораксом. По протоколу EFAST требуется восемь проекций-обзоров. Клиницисты должны визуализировать Моррисонов карман, периспленическое пространство, ретровезикулярное пространство и перикард, чтобы найти свободную жидкость (предположительно, кровь), которая является анэхогенной (черного цвета). Дополнительные 2–4 обзора лёгких должны быть получены с помощью линейного зонда и проведены в М-режиме. Как отмечалось ранее, отсутствие скольжения лёгких («штрих-код», «знак стратосферы») свидетельствует о пневмотораксе.

 

Сосудистые ранения

image_6527795421791551432806462.jpeg

Источник: Todd E Rasmussen, MD and James G Smirniotopoulos, MD, Uniformed Services University, via MedPix.

 

Показанное выше ранение военнослужащего стало причиной сильнейшего артериального кровотечения из поражённой выстрелом конечности. Основной причиной смерти у жертв огнестрельного ранения является кровотечениe [42]. Американская коллегия хирургов (ACS) представила протоколы терапии сложной травмы (ATLS), которые, после обновления, поддерживают использование жгутов-турникетов для контроля за кровотечением из сосудов конечностей [12]. Новые принципы руководства признают, что простого сжатия сосуда недостаточно, чтобы остановить некоторые артериальные кровотечения [12].

image_34084865751551433029548.jpeg

Источник: Todd E Rasmussen, MD and James G Smirniotopoulos, MD, Uniformed Services University, via MedPix.
 

Это интраоперационное изображение было получено от предыдущего пациента-военнослужащего. Пуля насквозь пронзила правое бедро, разрушив поверхностные бедренные артерию и вену. Временные шунты были помещены на оба травмированных сосуда, прежде чем пациент был эвакуирован в военный госпиталь. Использование турникетов позволило перевезти пациента с полигона в больницу. Хотя эти приспособления могут вызывать осложнения, такие как синдром сдавления и дистальная ишемия, было показано, что турникеты действительно уменьшают объём кровопотери и спасают жизни [43,44]. Большинство побочных эффектов от турникетов развиваются спустя два часа после использования. Если кровотечение не может быть остановлено без помощи жгута-турникета, он не должен удаляться даже под страхом риска осложнения.

Американская коллегия хирургов (ACS) представила протокол терапии сложной травмы (ATLS), согласно которому пациенты с огнестрельной травмой нуждаются в как можно более скором вливании 1 литра кристаллоидного раствора (солевой раствор, кристаллоидный кровозаменитель) и, по возможности, скором введении компонентов крови. Такие изменения стали следствием данных о том, что введение большего объёма кровезаменителя может приводить к коагулопатии, синдрому системного воспалительного ответа (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)), острому респираторный дистресс-синдрому (ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)), отёку лёгких и даже смерти [13]. Негативные особенности, вызыванные избыточным вливанием кровезаменителя, могут быть вызваны снижением кислородной ёмкости крови (КЕК), приводить к гипотермии и усиливать ацидоз [14]. Последние данные говорят в пользу контролируемой гипотензии, которая подразумевает чуть более низкое, чем в норме, кровяное давление («a-lower-than-normal blood pressure») у пациента, которое должно быть оценено как «нормальное» до тех пор, пока не восстановлен объём крови. Интенсивное увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) у пострадавшего, до того как нормальные показатели гемостаза крови будут достигнуты, может быть чревато нарушением раннего образования сгустка и усилением кровотечения [14]. Эритроциты следует переливать с плазмой и тромбоцитами в пропорции 1:1:1, в особенности тем пациентам, которым может потребоваться более десяти порций эритроцитарной массы [15].

Тромбоэластография — тест доступный во многих отделениях, в реальном времени показывающий активность тромбоцитов и предоставляющий возможность оценки уровня коагуляции и образования кровяного сгустка у пациента в данный момент. Транексамовая кислота (ТК, TXA) должна быть применена в течение первых 3-х часов после ранения: она купирует кровотечения, вызванные ингибированием фибринолиза [16].

Поделиться


Ссылка на пост
Поделиться на этих сайтах:

Зарегистрируйтесь или войдите для ответа

Зарегистрируйтесь в нашем сообществе, чтобы оставить сообщение

Зарегистрироваться

Зарегистрируйтесь в нашем сообществе. Это легко!

Создать новый аккаунт

Войти

Уже зарегистрированы? Входите.

Войти

  • Тему читают:   0 пользователей

    Никто из зарегистрированных пользователей не просматривает эту страницу.