На какое время можно оставить жгут на конечности (по протоколу TCCC)

Сначала вспомним условия, при которых применяется жгут:

— Жгут/турникет применяется на жизнеугрожающие кровотечения.

— Жгут/турникет в военных протоколах применяется в «красной» и «жёлтой» зонах. То есть, либо под огнём, либо в ближайшем, часто небезопасном, укрытии.

— Жгут/турникет должен быть у каждого бойца, у медика он должен быть размещён на первой линии и доступен без открытия мед.укладки.

— В боевых условиях при наличии стресса и огневого воздействия противника неизбежны ошибки и лишние наложения жгута/турникета.

 

TTactical Combat Casualty Care

По американским протоколам для военных парамедиков от января 2018 года (TCCC-MP) следует заменить турникеты на другие средства контроля кровотечения в течение 2-х ЧАСОВ.

В полевых условиях нельзя снимать жгут, находящийся на конечности более 6 ЧАСОВ. Корректировок этого времени в зависимости от времени года и температуры воздуха протокол не содержит.

Более подробно расписали этот вопрос в своей инструкции Special Operations Medical Association (SOMA), вот основные тезисы:

1.Турникет надо менять на повязку, как только позволит тактическая ситуация.

2. При правильном наложении турникета и сохранении его на месте до 2 часов — неблагоприятных последствий для конечности не наступает (статистические данные по ним отсутствуют). Важно: наложение должно быть правильным, неполное наложение с сохранением венозного оттока даёт менее позитивную статистику (тренируйтесь, друзья! — прим.ред.).

3. Время сохранения турникета до 2 часов считается безопасным, но рекомендуется в течение этих двух часов заменить турникет на повязку. Рекомендуется это сделать даже в полевых, не госпитальных условиях.

4. 2-6 часов считается скорее безопасно, но верхний предел (6 часов) недостаточно подтвержден. В период с 2 до 6 часов рекомендуется замена турникета на повязку, если эвакуация пострадавшего к медицинской помощи затягивается.

5. Если турникет находится на конечности более 6 часов, замена его на повязку считается опасной, в полевых условиях это делать уже не рекомендуется, только в госпитале.

ИИтого

Срок безопасного наложения — 2 часа.

НО по современным руководствам жгут — это временная мера.

Наложенный раненому жгут должен быть заменён на повязку с гемостатиком или на давящую повязку, как только позволит ситуация.Данные, приведённые в «Международном руководстве по первой помощи и реанимации — 2016», статистически подтверждают, что эффективность давящей повязки и гемостатических средств достаточна для успешной остановки артериального кровотечения, при этом давящая повязка даёт меньшее количество последующих осложнений.

ННемного нюансов

— Писать время наложение жгута необходимо, даже если вы намерены быстро заменить его на иной вид повязки. Поскольку боевой бардак подразумевает частый переход раненых из рук в руки, затруднённость внятной устной передачи информации от одного медика к другому, сбой чувства времени из-за стресса — лучше пишите. На лбу, на руке, на бинте — в любом месте, где надпись будет с наибольшей вероятностью сохранна и заметна. Используйте водостойкий маркер.

— Давящая повязка требует периодического контроля за кровотечением, необходимо проверять, что оно не открылось вновь.

— В случае, если жгут наложен при отрыве конечности, для правила "наложил жгут — сними и замени на повязку" может быть сделано исключение. Но при осмотре пострадавшего необходимо рассмотреть возможность переложить жгут ближе к месту отрыва конечности. (Помните, что при минно-взрывной травме реальные повреждения могут находиться выше места отрыва конечности).

Кратко, наглядно. Можно плакатов наделать

Rukovodstvo_okazania_PP_MChS.pdf

3 часа назад, Socol218 сказал:

Кратко, наглядно. Можно плакатов наделать

 

 

К боевым действиям - многое не подходит

⚕Почему нельзя накладывать жгут близко к месту взрывной травмы? ⚕ 
 
Если ранение выглядит небольшим (например, отрыв части пяточной кости и порванные в лохмотья штаны) - это не значит, что оно действительно небольшое. Кинетическая энергия мины передается не только оторванной части, она идет дальше, формирует зоны размозжения, ушиба и сотрясения. В этих зонах могут быть порваны сосуды, нервы, мышцы. Если наложить жгут ниже этих повреждений, кровотечение из порванных сосудов не будет остановлено. 
 
Определить в боевых условиях зоны минно-взрывной травмы невозможно. Зачастую энергия, переданная миной, доходит до живота, отрывая кишки от брыжеек, наносит закрытые травмы мозга. При этом визуально ранение может казаться небольшим. 
 
Поэтому первичный жгут необходимо накладывать в верхней трети бедра/плеча! И никак иначе. Уже потом, после эвакуации раненого в зеленую зону, где можно более тщательно осмотреть повреждения, возможны варианты. Но первый жгут - только так.
 
Ниже приведена фотография с патологоанатомического вскрытия ноги выше ранения: видны порванные сосуды, кровоизлияния и тромбы. Все это было спрятано под неповрежденной кожей. 
 
 

Закрытые повреждения груди

Частота закрытых повреждений груди

При ведении боевых действий обычными видами вооружений закрытые повреждения груди в войсковом районе встречаются редко, в основном при минно-взрывных травмах.

В условиях применения ядерного оружия частота закрытых травм груди резко возрастает.

Классификация закрытых повреждений груди

Закрытые повреждения груди подразделяются на 4 группы. Ц). Без повреждения костного скелета грудной клетки и внутренних органов - ушибы мягких тканей груди.

С повреждением костного скелета, но без повреждения внутренних органов. Тяжесть травмы зависит от характера и объема костных повреждений.

Например, перелом одного-двух ребер не вызывает нарушений гемодинамики и расстройств дыхания, тогда как множественные переломы ребер могут приводить к тяжелым расстройствам легочной вентиляции. С повреждением внутренних органов, но без повреждения костного скелета. Тяжесть травмы определяется характером повреждения внутренних органов (легкие, сердце). С повреждением костного скелета и внутренних органов груди. Гемоторакс, пневмоторакс.

Тяжесть травмы широко варьирует от легких до крайне тяжелых и даже несовместимых с жизнью повреждений, как, например, множественный перелом ребер с отрывом корня легкого и т. д.

Разнообразие встречающихся ситуаций не позволяет говорить о каком-либо стандартном лечении. Мероприятия, проводимые в объеме первой медицинской или первой врачебной помощи, могут существенно улучшить состояние пострадавшего и обеспечить его дальнейшую безопасную эвакуацию.

ККлинические проявления различных видов повреждений груди

Переломы ребер

Переломы ребер могут быть одиночными, множественными по одной линии, множественными по двум линиям. 
Симптомы - острая локальная боль при дыхании, кашле или движениях туловища, локальная боль при пальпации. Абсолютные симптомы перелома ребра (ребер):

1) крепитация костных отломков; 
2) подкожная эмфизема (при повреждении концами ребер легочной ткани); 
3) кровохарканье.

Характерно вынужденное положение больного с наклоном туловища в больную сторону и ограничение экскурсий грудной клетки на стороне повреждения. Подкожная эмфизема при изолированных переломах ребер бывает весьма редко. Грубая деформация грудной клетки свидетельствует о множественных переломах ребер, которые часто сопровождаются подкожной эмфиземой, пневмотораксом и гемотораксом.

Переломы грудины

Переломы грудины могут быть изолированными, но чаще встречаются в сочетании с переломами ребер, причем двусторонними. На месте перелома грудины выявляются припухлость и деформация. Даже при переломе грудины без повреждения органов средостения всегда происходит кровоизлияние в клетчатку переднего средостения. Если же травмирующая сила была велика и выражена одышка, цианоз, кашель с выделением пенистой крови, падения давления и пульса, то следует думать о повреждениях легких, органов средостения и о внутреннем кровотечении. 

Ушибы со сдавленней груди при закрытой дыхательной щели могут приводить к разрывам диафрагмы или трахейно-бронхиалыюго дерева.

Различают ушибы сердца, разрывы наружные, внутренние и перикарда. Среди собственно ушибов сердца выделяют три формы - инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную и три периода течения:острый (протяженностью до 3 сут), подострый (12-14 сут) и функционально-восстановительный (30-45 сут). При наружном разрыве сердца происходит разрыв волокон сердечной мышцы, образуется сообщение одной из камер сердца с полостью перикарда, поэтому диагностика этих повреждений в сущности сводится к диагностике тампонады сердца.

Для тампонады сердца характерно расширение вен шеи (затруднен венозный возврат за счет сдавления предсердия), слабый и частый пульс, расширение границ относительной сердечной тупости.

Внутренние травматические разрывы характеризуются симптомами развития порока сердца в результате надрывов створок клапанов или повреждения внутренних перегородок сердца.

Выражены гемодинамические нарушения, систолический шум. В их течении выделяют:

1) период первичного эффекта; 
2) травматического миокардита; 
3) период стабилизации гемодинамики; 
4) период исходов.

Разрывы перикарда изолированно встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другими повреждениями сердца.
К тяжелейшим относятся повреждения крупных сосудов: отрыв клапанов аорты, разрыв перешейка дуги аорты.

Разрывы диафрагмы

Разрывы диафрагмы создают сообщение между грудной и брюшной полостью. Органы брюшной полости (желудок, кишечник и т. д.) входят в грудную полость, вызывая тяжелые расстройства дыхания и кровообращения.
Повреждения пищевода и грудного протока встречаются редко.

Осложнения закрытой травмы груди:

Пневмоторакс: 
а) закрытый 
б) клапанный (напряженный) внутренний. 
Клинически - при перкуссии грудной клетки коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждений межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы.

Различают гемоторакс малый - кровь в синусах, средний - кровь на уровне угла лопатки, большой - до уровня третьего ребра.

Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до полного его отсутствия, при аускультации - ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Травматическая асфиксия

Это особое патологическое состояние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки или живота в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи.

Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко - в сетчатку. Мaтeриaл cooбщeствa "Unfаir Аdvаntаgе". Характерным симптомом травматической асфиксии является дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут быть рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.

Таким образом, совокупность морфологических и функциональных изменений при закрытой травме груди в конечном счете приводит к развитию гипоксии, гиперкапнии, травматического шока и кровопотере. Эти изменения вызываются комплексом механических повреждений: створчатыми переломами ребер, баллотированием средостения, парадоксальным дыханием, разрывами легкого, гемотораксом, пневмотораксом, ателектазом легкого, поджатием легкого на неповрежденной стороне, трахеегоронхиальной закупоркой продуктами секреции и аспирации, повреждениями сердца и т. д. Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности.

Последняя характеризуется тахипноэ (до 40 дыханий), поверхностным или аритмичным дыханием, втягиванием при вдохе межреберных мышц, участием в дыхательных движениях крыльев носа, ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки, акроцианозом, набуханием вен и венозной гипертонией, напряжением шейных мышц, обильным холодным потом, беспокойством и общим тяжелым состоянием пострадавшего.

ООказание помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) предусматривает освобождение от завалов, очищение полости рта от земли, крови, слизи и рвотных масс; введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Пострадавшему придается полусидячее положение, облегчающее дыхание. Пострадавших выносят со слегка поднятым головным концом носилок или подкладывают под голову и спину скатки шинели. Эвакуация производится специальными транспортными средствами в полусидячем или сидячем положении.

Доврачебная помощь

Зависит от тяжести повреждений и заключается во введении обезболивающих и сердечно-сосудистых средств. В случае остановки дыхания проводят искусственное дыхание, по возможности ингаляция кислорода, применение дыхательной аппаратуры. При «разбитой грудной клетке»--тугое бинтование грудной клетки на время доставки на МПП. Правила транспортировки в МПП аналогичны предыдущему этапу.

Первая врачебная помощь

Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших.

I группа - тяжелопострадавшие, нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный пневмоторакс, большой пневмогемоторакс и т. д.).

В перевязочной проводу противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вазосимпатическую по Вишневскому, паравертебральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов ребер), по показаниям - пункцию плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо;

по показаниям - пункцию перикарда. Аналгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация - в первую очередь. II группа - пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палате МПП им вводят сердечно-сосудистые средства и аналгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). В отдельных случаях - спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер, паравертебральная, вагосимпатическая блокада.

Техника вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому.

Пострадавшего уложить на спину, подложив под его плечи небольшой валик, голову повернуть в сторону, противоположную стороне повреждения.

На уровне IV-V шейных позвонков (что соответствует верхнему краю щитовидного хряща) позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее протяжения, сделать внутрикожную инъекцию 0,25 %-го раствора новокаина.

Длинную иглу 20-граммового шприца с 0,25 %-м раствором новокаина медленно продвинуть в глубину по направлению к боковой поверхности шейного позвонка, предпосылая струю новокаина. Поршень шприца периодически потягивать на себя для исключения прокола крупного сосуда.

Кончик иглы должен упереться в костную ткань позвонка. После этого иглу на 2-3 мм оттянуть на себя.

Снять шприц с иглы и убедиться в отсутствии выделения крови из иглы.

Не меняя положения иглы, ввести 50 мл 0,25 %-го теплого раствора новокаина.

Новокаин распространяется по предпозвоночной фасции, вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического, а нередко и диафрагмального нервов.

При правильном проведении блокады уменьшается боль в груди, улучшается пульс, сердечная деятельность и общее состояние пострадавшего. Местно: гиперемия лица и белковой оболочки глаза, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока - симптом Клода Бернара-Горнера.

Техника спирт-новокаиновой анестезии мест переломов ребер

Положение больного сидя или лежа на спине, или лежа на здоровом боку в зависимости от характера повреждений (перелом одного-двух или множественные переломы ребер).

В область перелома ребер (точка наибольшей болезненности, крепитация костных отломков) ввести 2 мл 0,5 %-го раствора новокаина (предварительное обезболивание).

После этого в область перелома ребер ближе к нижнему краю ввести 2 мл спирт-новокаиновой смеси (1 мл 1%-го раствора новокаина с 1 мл 96° спирта). При множественных переломах осуществляют паравертебральную сегментарную межреберную блокаду.

Квалифицированная медицинская помощь

Во время медицинской сортировки выделяют 3 группы пострадавших.

I группа - легкопострадавшие; ушибы мягких тканей груди с переломами одного-двух ребер при отсутствии повреждений внутренних органов. В приемно-сортировочном отделении оказывают медицинскую помощь, затем раненых направляют в ВПХГЛР ГБФ.

II группа - пострадавшие в состоянии шока. Направляют в противошоковую палату, после выведения из шока - эвакуируют в специализированный госпиталь ГБФ для раненых профиля «грудь - живот».

III группа - пострадавшие, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям на данном этапе. В операционную направляют пострадавших с продолжающимся внутриплевральным массивным кровотечением для производства широкой торакотомии. В перевязочной оказывают помощь при внутреннем клапанном пневмотораксе, травматической асфиксии, множественных переломах ребер, где им соответственно производят пункцию плевральной полости, торакоцентез, подводное клапанное дренирование, дренаж плевральной полости по Бюлау и Петрову, вагосиматическую и паравертебральную блокаду, анестезию мест переломов ребер спирт-новокаиновой смесью и т. д.

Специализированная медицинская помощь

Проводят полное клинико-рентгенологическое обследование пострадавших с закрытыми повреждениями груди. Консервативное лечение включает повторные плевральные пункции (торакоцентез, закрытое дренирование с помощью простых вакуумных установок различных систем, постоянное дренирование плевральной полости по Perthes - Субботину (по показаниям) и т. д.

При отсутствии ожидаемого эффекта предпринимают оперативные вмешательства (торакотомия с ушиванием раны легкого, атипичные резекции легких или лобэктомии и т. д.).

После оказания специализированной хирургической помощи в полном объеме пострадавших, не пригодных к дальнейшему несению военной службы, эвакуируют в госпитали тыла страны для продолжения лечения и принятия экспертного решения.

Оказание первой помощи при контузии

Контузия – это сильный ушиб всего организма, вызванный действием ударной воздушной волны, например последствие выстрела, взрыва и т.п.

Контузия приводит к временной глухоте или слепоте. При отсутствии должной помощи временные симптомы могут остаться на всю жизнь. Контузия бывает разных видов. Помимо классификации контузии на тяжелую, средней тяжести и легкую, существует ее разделение на: контузия глаз контузия головного мозга контузия глаза и головного мозга

 

После контузии человеку необходима первая помощь, которая поможет дождаться приезда квалифицированных медицинских работников. К числу основных симптомов контузии можно назвать следующие: потеря сознания; головная боль; тошнота; головокружение;

— тахикардия;

— артериальная гипертензия;

— временный паралич конечностей;

— возможны эпилептические припадки;

— нарушения речи и слуха;

— кровоизлияния.

Оказание первой помощи при контузии

Легкая контузия обычно сопровождается слабовыраженными симптомами. Возможно кратковременная потеря сознания. У людей, страдающих легкой контузией может наблюдаться дрожание век, нервный тик, легкое пошатывание во время ходьбы и головная боль. Гораздо реже при легкой контузии встречается заикание, оно связано прежде всего с шоком.

Легко контуженного следует вывести в безопасное место. Организовать место где он может находится в горизонтальном положении в состоянии покоя. Провести осмотр на наличие ушибов и переломов. В случае обнаружения таковых оказать первую помощь путем перевязки или наложения шины (в случае перелома). Если человек потерял сознание, его следует привести в чувство при помощи нашатыря. Чаще всего легкая контузия проходит через 1-2 дня. Легкая контузия обычно проходит без негативных последствий для организма.

Контузия средней тяжести уже сопровождается более серьезными симптомами, включая потерю сознания, потерю ориентации в пространстве, возможны тошнота, рвота. После оказания первой помощи при контузии средней тяжести необходимо отвезти пострадавшего в больницу для дальнейшего обследования и, в случае необходимости, лечения.

Тяжелая контузия очень опасна. В качестве симптомов могут быть тахикардия, потеря ориентации, временная амнезия и расстройства дыхания. При тяжелой контузии необходимо как можно скорее отправить пострадавшего в больницу. В рамках первой помощи необходимо:

1) если пострадавший не дышит, сделать ему искусственное дыхание;

2) если сжаты зубы, нужно разжать челюсти и вставить между зубами твердый предмет.

Тяжелая контузия может принести серьезный вред организму. У многих переживших её головные боли остаются на всю жизнь.

Первая помощь в полевых условиях. Современные средства.

Makhnovskiy_A_I_-_Sovremennye_sredstva_i_sposoby_okazania_pervoy_dovrachebnoy_i_pervoy_vrachebnoy_pomoschi_v_polevykh_usloviakh_1.pdf

Клиника огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. 

Их задачами являются: 

1) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 

2) формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.

В МПп, омедб диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого начинают с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). 

При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. 

Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.

Затем оцениваются местные симптомы. 

Осматриваются раны — их может быть несколько в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. 

Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. 

При сортировке раненых в МПп и омедб повязка сраны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в перевязочной омедб обнаруживаются поврежденные надостистая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора, что свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. 

При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, гак как это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликвореи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворея.

В основе диагностики огнестрельной травмы позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций, двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функций тазовых органов.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящими на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим переходя в патологические ритмы Биота, Чейна-Стокса, затем — останавливается. Реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движении в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетрапарез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объема движении в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений водной конечности (моноплегии, монопарезы).

Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут проявляться полным или частичным нарушением всех видов чувствительности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга. 

Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство «покалывания иготок» или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позвоночника — в руках ногах и на туловище. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации можно определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании — ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответствует С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков — Тh4 (четвертому грудному), уровень реберных дуг — Тh7, уровень пупка — Тh10, пупартова связка — Тh12. 

 

Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответствующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноименным позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе — на 1 позвонок, в верхнегрудном — на 2, в нижнегрудном — на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчивается на границе I и II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста (рис. 1).

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и стула по типу острой задержки. При осмотре таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпустить мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция — пристизм.

Есть статистика, что более половины раненных, на поле боя, умирают от неостановленного кровотечения. Но нет статистики, сколько жизней спасено применением такого простого средства как жгут.

И очень мало кто задумывался, сколько судеб искалечено неправильным наложением жгута.

По статистике  в первую чеченскую компанию с 12.1994 по 12.1995 на этапы медицинской эвакуации поступило 14020 раненных. Далее другой не менее солидный источник сообщает, что в этот же период жгут применялся у 18% раненных, однако у 1/3 не по показаниям или неправильно. После наложения жгута поврежденную конечность удалось сохранить только в 48,7% случаев!

Простые подсчеты скажут нам, что конечностей лишились 1295 человек из них, по крайней мере, 432 из-за неправильно наложенного жгута! По крайней мере. Потому что есть еще нюанс: многим из тех, кому жгут был наложен правильно и по показаниям, конечность можно было бы спасти, пытаясь сократить сроки наложения жгута (за счет их осознания и более энергичных действий по эвакуации), периодического ослабление жгута, наложение провизорного жгута, жгута с пелотом и т.д. Но это "высший пилотаж", на обучение тому надо посвятить два часа практических занятий...

Венозное кровотечение вылечивается поднятием конечности вверх на 5-10 минут и наложением тугой повязки на рану.

То есть, другими словами, прежде чем суетится, поднимите поврежденную конечность вверх и если кровотечение ослабло или прекратилось, то оно венозное и дело ограничивается вышесказанным.

Если кровотечение не прекратилось, то накладывайте жгут, по правилам, выше раны конечности и как можно ближе к ней (к ране).

Еще до сих пор знаю лекторов, которые учат своих слушателей, что на голень и предплечье жгут накладывать нельзя. Якобы из-за того, что там артерии находятся между двух костей они не пережмутся и кровотечение не остановится. Чушь. Человеческие ткани - гель и когда изучают действие ранящих снарядов, стреляют в гель. И кода накладывают жгут, не жгутом сдавливаются артерии, а сдавленными им мягкими тканями, где бы они (артерии) не находились.

Жгут накладывают на два часа летом, на час-полтора зимой (обязательно утепляя конечность), после этого времени конечность умирает и остается одно - ампутация. Эвакуация раненных до этапа, где ему окажут квалифицированную хирургическую помощь, занимает, как правило, более двух часов. Так лучше ампутация сразу выше раны, над жгутом, чем всей конечности сразу. Хотя можно избежать и этого.

На любом жгуте должно быть время его наложения. И спустя полтора-два часа, любой человек, кому небезразлична судьба ближнего (тем более, если рана расположена на голени, стопе или на предплечье, кисти), должен ослабить жгут. Если кровотечении возобновилось сразу и оно обильное жгут необходимо наложить вновь. Но чаще за это время образуются тромбы и кровотечения, какое-то время нет, и вот на это время жгут должен быть ослаблен полностью, но не снят совсем, с тем, чтобы сразу по возобновлению кровотечения (промокание повязки на ране алой кровью) его можно было быстро наложить. Но кровотечение из ран может так и не возобновиться, а конечность будет спасена.

Если же конечность омертвела (прошло более полутора-двух часов и появилась контрактура мышц: другими словами - трупное ОКОЧЕНЕНИЕ (одеревенение) конечности ниже жгута) жгут снимать нельзя, иначе вымывание в кровь токсинов из мертвой конечности приведет к гибели всего организма.

Не следует ослаблять жгут и на оторванной конечности, сколько бы он не лежал, если он наложен умно, т.е. сразу выше места отрыва. Будет хирургическая обработка раны и как раз ампутация пройдет выше жгута.

Если же, к примеру, оторвана стопа, а жгут лежит на бедре, то просто необходимо (если не прошло критическое время и нога не омертвела) переложить его ближе к ране, чтобы сохранить как можно больше конечности, хотя бы для более простого последующего протезирования. Причем если есть под рукой незадействованный жгут, сначала ближе к ране качественно наложить его, а потом снять неверно наложенный ранее. Если же жгут один (тот который неправильно, т.е. высоко наложен), то надо хорошо продумать свои действия, потом быстро и четко переложить жгут.

Жгут накладывается сразу выше раны (кроме ран сонной артерии).

Жгут, если он нужен, накладывается быстро, прежде всех других мероприятий (повязок, обезболивания, эвакуации в медицинское учреждение, вызова скорой помощи и др.).

Если вы на войне, накладывайте жгут раненного (если он у него есть), свой жгут старайтесь оставить при себе.

Жгут затягивается до остановки кровотечения (как правило, первым туром - остальные фиксирующие).

Жгут не должен накладываться на голую кожу (хотя это самое незначительное из правил).

Жгут не должен закрываться бинтом, он должен быть всегда на виду.

На жгуте или на лбу пострадавшего должно быть написано время наложения.

Жгутом могут быть подручные средства: ремень, полосы ткани - в виде закруток: завязываются узлом и при помощи палки, ложки и т.д. закручиваются до остановки кровотечения (ни в коем случае не использовать для закруток провод!).

Если бы эти несложные правила выполняли все, сколько бы жизней было спасено, и сколько человек было бы с руками и с ногами...

Требуйте, если случится беда, правильного наложения жгута.

Знайте, что жгут правильно наложенный даже на здоровую конечность это больно.

И ещё одно, если ваша жизнь связана с риском, научитесь накладывать жгут себе сами, и обязательно на правую руку, если Вы не левша.

Политравмы: Диагностика, первая помощь

Иногда случаются ситуации, пострашнее, чем «поскользнулся, упал, потерял сознание, очнулся, гипс». Я говорю об авариях, автомобильных в том числе, обрушении зданий при землетрясении, падении с большой высоты – у строителей и альпинистов. Тогда выживший получает не один вывих-ушиб-перелом, он становится обладателем целого букета диагнозов и определений под скромным названием политравма.

Политравма – собирательное определение следующих видов повреждений:

Множественная травма – однотипный вид травм человека, например, множественные переломы костей.

Сочетанная травма – одновременное повреждение различных систем, например, органов брюшной полости и позвоночника.

Комбинированная травма – повреждение организма, вызванное различным воздействием – термическим, механическим, излучением, как пример – это перелом голени и лучевая болезнь.

Наложение нескольких травм друг на друга приводит к множеству осложнений благодаря взаимному отягощению, очень высокой смертности. Многочисленные симптомы могут перекрывать друг друга, что ведет к затруднению диагностики, это в свою очередь может спровоцировать потерю времени для применения эффективной тактики лечения.

Множественная травма

Могут быть одновременно открытыми и закрытыми, локализоваться в различных частях конечностей. В клинической картине ярко выражен травматический шок и значительная кровопотеря. Могут быть допущены ошибки, когда сосредотачивается внимание на больших открытых переломах, и не приделяется должного внимания маленьким и закрытым. Для выявления всех повреждений необходим тщательный осмотр и пальпация, а в условиях стационара – рентген всех подозрительных на перелом участков скелета.

Первая помощь: вызов бригады скорой помощи и все остальные действия, указанные в статье

Врач скорой помощи оценивает состояние потерпевшего – пульс, давление, сознание; при необходимости останавливает наружное кровотечение, накладывает стерильную повязку; внутривенно вводит 2 мл 1% промедола, дальше подключает капельницу с кровезаменителями, ну или с физраствором.

На конечности перед погрузкой в карету скорой помощи накладываются транспортные шины. Как можно быстрее потерпевший доставляется в больницу для обследования и лечения. Больные с открытыми переломами готовятся к срочной операции параллельно с реанимационными мероприятиями. В дальнейшем применяют либо аппаратные методы фиксации костных отломков (аппарат Иллизарова, например), либо металлоостеосинтез. Иногда есть необходимость в применении обеих методик.

Сочетанная травма имеет ряд особенностей:

здесь невозможно просуммировать «простые» травмы, их взаимодействие скорее нужно рассматривать в геометрической прогрессии;
наиболее болевые повреждения могут «затушевать» основные, которые могут требовать немедленного оперативного вмешательства;
перекрытие симптомов различных по степени и локализации повреждений затрудняет диагностику( например, при ЧМТ и разрыве селезенки, и давление может быть в норме, и живот не болеть).

Сочетанная травма

Первая помощь: такая же, как при множественных переломах.

Врач скорой помощи точно так же: останавливает кровотечение, производит первичные реанимационные мероприятия и антишоковую терапию, немедленно доставляет пострадавшего в лечебное учреждение.

Пневмоторакс

При переломе ребер есть вероятность разрыва плевральной полости костным отломком. Тогда легкое «схлопывается», плевральная полость заполняется кровью из разорванных сосудов. В таком случае делают плевральную пункцию для отсасывания воздуха и крови из полости. Параллельно фиксируют костные отломки.

Комбинированная травма

Ну первое, что приходит на ум – взрыв котла. В сухом остатке для пострадавшего, это термический ожог, ушиб от взрывной волны и удара об стенку-землю и т.д., перелом от падения на руку-ногу, рваные раны от осколков. Очень даже немало получается.

Комбинированные поражения тоже «грешат» обременением симптоматики и в 80% сопровождаются травматическим шоком.

Первая помощь

Здесь на первое место выходит противошоковая терапия, которую проводит врач скорой помощи (вы же вызвали?): анальгетики, внутривенное вливание кровезаменителей, остановка кровотечения, накладывание стерильных повязок, транспортная иммобилизация.

В лечебном учреждении параллельно с реанимационными мероприятиями проводится дообследование, решается вопрос о хирургических операциях. При тяжелых травмах принято соблюдать «Правило трех К»:

— катетер в вену

— катетер в мочевой пузырь

— катетеризация дыхательных путей

В случае сочетания термического ожога всей конечности и перелома, применяются аппаратные методы фиксации.

При политравмах, как никогда, важна оперативность в оказании первой помощи и транспортировки пострадавшего в профильное медучреждение. От этого, а значит от ваших действий зависит жизнь человека. Будьте внимательны и собранны.

Степени тяжести травматического шока

I степень (легкую) — удовлетворительное общее состояние, учащение пульса до 100 ударов в минуту, дыхания — до 24—25 в минуту, снижение максимального артериального давления до 100 мм рт. ст. Отмечается мышечная дрожь. Противошоковые мероприятия сравнительно быстро стабилизируют гемодинамику и дыхание;

II степень (средней тяжести) — бледность кожных покровов, учащение пульса до 100—120 ударов в минуту, дыхания—до 30—32 в минуту, снижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст., постра-давший заторможен. Нормализация нарушенных функций достигается использованием более широкого комплекса противошоковых мероприятий;

III степень (тяжелая) —очень тяжелое общее состояние, резкая за-торможенность, кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты холодным потом, учащение пульса более 120 ударов в минуту, дыхания более 30—40 в минуту, снижение максимального артериального давления до 75 мм рт. ст. и ниже, крайняя неустойчивость всех функциональных показателей.

Терминальное состояние — общее состояние раненого крайне тяжелое, дыхание редкое, поверхностное, пульс на периферических артериях и арте-риальное давление не определяются. Реанимация направлена на оживление организма.

 

Для быстрой ориентации в состоянии пострадавшего и определении тяжести шока используют так называемый индекс шока: соотношение частоты пульса и максимального артериального давления. Если индекс шока меньше 1, т.е. частота пульса меньше, чем величина максимального артериального давления (например, пульс 70, артериальное давление 120), то состояние больного не вызывает опасений. Индекс шока равен 1 — шок средней степени. При индексе шока больше 1 (пульс 120, артериальное давление 80) развитие шока принимает угрожающий жизни характер. 

Практически важна связь индекса шока с величиной кровопотери. При индексе, равном 1, она соответствует примерно 20—30% объема циркулирующей крови; если индекс шока больше 1, то кровопотеря около 30—50% объема циркулирующей крови.

Под клинической смертью следует понимать отсутствие внешних признаков жизни (остановка сердца и дыхания). Продолжительность клини-ческой смерти в обычных условиях 5—7 минут, затем развиваются не-обратимые изменения в жизненно важных органах (головной мозг, миокард) и наступает биологическая смерть. Короткий период клинической смерти может быть использован для проведения реанимации, если нет повреждений, несовместимых с жизнью.

Опытный стрелок в состоянии дистанционно определить, куда и насколько тяжело он ранил своего противника даже прежде судебно-медицинского эксперта, то есть не видя самого тела.

Ранения в голову

Ранение в голову далеко не всегда означает летальный исход, так как немедленное угасание жизненно важных функций вызывает лишь поражение внутренних областей головного мозга (мозжечка) и нарушение цельности спинного мозга.

Поскольку стреляя спереди обычным боеприпасом перебить спинной мозг пулей можно скорее случайно, то из этого положения эффективнее всего целиться в точку между глаз - переносицу.

При этом не следует ожидать, что череп, подобно чугунному ядру, расколется или даже разлетится на части как арбуз, как это показывают в боевиках: такое бывает только от прямого попадания крупнокалиберной разрывной пули.

Кости свода черепа могут треснуть при выстреле в упор из охотничьего оружия калибра 5,6х39 мм, 7,62х54 и 7,62х51 (7.62 NATO) при скорости экспансивной пули выше 700 м/с. Действие оболочечных нуль военного образца того же калибра значительно меньше, чем полуоболочечных. С падением скорости полета пули до 400-300 м/с действие обоих видов пуль несколько уравнивается, так как экспансивная пуля охотничьего оружия рассчитана на действие до 150 м.

При стрельбе сзади (идеальной позиции для боевого стрелка) подобное ранение головы может быть нанесено снизу-вверх. Как показала практика боевых действий, ранение шеи с повреждением позвонка приводило лишь к оглушению жертв в связи с тем, что выстрел в шею далеко не обязательно приводит к поражению сонной артерии.

Ранения же лицевой части черепа хоть и болезненны и одновременно с этим выглядят достаточно угрожающе-страшно, но они не смертельны. Даже при выстреле в рот можно отделаться так называемым "серебряным нёбом".

Ранения в корпус

Далеко не всегда снайпер имеет возможность произвести точный выстрел прямо в переносицу, поэтому очень часто точкой прицеливания служит корпус цели.

Солнечное сплетение является основной точкой прицеливания при стрельбе спереди "по корпусу". Поскольку средняя точка попадания всегда отклоняется от точки прицеливания, возникновение пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости между грудной стенкой и легким, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха) само по себе ничего не означает.

Наиболее эффективно попадание в сердце или в коронарные сосуды. Внешним признаком такого попадания является падение стоящего человека "мешком" вертикально вниз на подогнутые ноги.

Находящийся в движении и пораженный таким образом человек падает на голову - "на пулю".

Характерным признаком такого попадания на бегу, как выразительной основной реакцией является "прыжок с кувырком" цели: так же кувыркается кабан, олень, лис, волк, заяц. Это достаточно сложно выразить словами, но достаточно один раз увидеть.

Ранение же легких, даже если пуля прошла в непосредственной близости от сердца, куда менее эффективно, цель сохраняет способность двигаться. На такое ранение указывает и кровяной след - кровавая пена светло - красного цвета.

Касательное ранение позвоночника вызывает кратковременное оглушение с помрачением сознания - рауш. Спустя какое-то время оно проходит. Поэтому приближаться к раненому противнику всегда следует осторожно, некоторое время наблюдать за ним из укрытия и сохранять готовность к производству немедленного выстрела на добивание.

При прицеливании "в пояс" (так стреляют на дистанциях от 100 м), визуальным признаком эффективного попадания является "складывание" цели пополам, когда она резко перегибается в поясе. Следует помнить о том, что такие внутренние органы как печень, желудок, почки равно важны для жизнедеятельности организма.

Детальнее о месте попадания можно судить по следам крови. Частицы печени и/или сгустки крови темно-красного цвета могут быть обнаружены и на окружающих предметах, в отличие от легких, выбиваемых наружу только картечным выстрелом в упор.

Водянисто-зеленые выделения свидетельствуют о поражении брюшины. Всегда хороший (для стрелка конечно) признак, когда "кровь прибывает", то есть ее количество на следу увеличивается, соответственно плохо, если кровь убывает.

Оболочечные пули калибра 7,62 и 5,45 даже при ранениях навылет оставляют незначительные кровяные следы. Отверстия имеют диаметр меньше калибра и затягиваются кожей, забиваются.

Поэтому, особо сомнительны случаи поражения мягких тканей или конечностей, когда цель дергается, а кровяные выделения светлые, без пены. Такой противник достаточно опасен, он способен и убегать и защищаться, особенно если он находится в состоянии боевого стресса, когда количество адреналина в крови позволяет оставаться ему более-менее эффективной боевой единицей.

Лишь спустя 10-12 и более часов можно надеяться на вспышку раневой инфекции - сепсис, "антонов огонь". Однако, это возможно при ранении экспансивной пулей, уничтожающей значительный объем тканей, остатки которых быстро отмирают. Ранения мягких тканей оболочечными пулями инфицируются меньше.

За всеми достижениями современной медицины как-то забывают о беспощадности травматического перитонита. Между тем, одной малокалиберной пули пробившей брюшину после сытного обеда достаточно для того, чтобы отправить человека в реанимацию, а спустя несколько часов - в морг.

Как известно, жидкость не сжимается, и гидравлический удар вышибает содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшину, при этом инфекция распространяется по организму очень быстро.

Ранения в конечности

Ранения рук и ног не являются смертельными, хоть иногда и выглядят достаточно устрашающе. Так, даже при повреждении артерий, кровотечение можно остановить пережав артерию выше места кровотечения и затем наложив жгут.

При этом, артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута: в большинстве случаев, достаточно плотной прибинтовки пачкой бинта или тугим валиком из перевязочного пакета к месту ранения и придавания конечности возвышенного положения. Жгут же применяется только при множественных, обширных ранениях.

Цель с подобными ранениями способна некоторое время оставаться достаточно эффективной боевой единицей даже без специального медицинского вмешательства.

При анализе боевых повреждений черепа и голов­ного мозга основное внимание нейрохирургов тра­диционно сводилось к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, изменение харак­тера боевых действий, рост технической оснащен­ности войск значительно изменили структуру по­страдавших в боевых условиях.

Так, во время русско-японской войны (1904— 1905 гг.) пулевые ранения черепа и головного моз­га составляли 63,3%, ранения шрапнелью — 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные. В первую мировую войну это соотношение суще­ственно изменилось, и пулевые ранения составля­ли 39%, а осколочные — 61%. В период Великой Отечественной войны удельный вес пулевых ране­ний головы снизился до 17,3%, а осколочных возрос до 82,7%. В современных войнах повреждения не­рвной системы, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя в различных операциях от 25 до 70% боевых травм и ранений.

К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава.
При изложении настоящего материала исполь­зован опыт оказания специализированной нейро­хирургической помощи более 8000 раненным в че­реп и головной мозг во время войны в Афганистане и ряде последующих локальных военных конфлик­тов, обобщенный в диссертационных исследова­ниях и научно-исследовательских работах сотруд­ников кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии в период 1981 — 1996 гг.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

В основу современной классификации боевых по­вреждений черепа и головного мозга положена ра­нее существовавшая классификация, основанная на анализе опыта Великой Отечественной войны 1941—1942 гг., усовершенствованная и дополнен­ная в связи с формированием качественно иных боевых повреждений в связи с появлением новых видов оружия.

В настоящее время среди боевых черепно-мозго­вых повреждений принято различать: огнестрельные ранения, боевые, травмы и взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой от­крытые повреждения, нанесенные первичными ранящими снарядами или вторичными поврежда­ющими факторами.

К боевым травмам относят открытые или зак­рытые повреждения черепа или головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связан­ные с прямым травмирующим воздействием пора­жающих факторов оружия.

Под взрывным поражением принято понимать слож­ное многофакторное воздействие поражающих фак­торов взрывного устройства — взрывной ударной волны, раняших снарядов, термического воздействия.

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга не претерпела существенных изме­нений и основывается на предложенном в 1917 году Н.Н. Петровым делении всех огнестрельных ране­ний на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким и наблюдаются примерно в 50% случаев. При этом ранящий снаряд обусловливает прямое повреждение только мягких тканей. В зависимости от глубины проникновения ранящего снаряда в мяг­кие ткани головы принято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением только кожных по­кровов; 2) ранения мягких тканей с повреждением кожи и апоневроза; 3) ранения мягких тканей с повреждением кожи, апоневроза и надкостницы.

Для первых характерно поверхностное располо­жение мелких инородных тел, как правило, вто­ричных осколков, подавляющее большинство из которых являются множественным» с высокой плотностью поражения кожи в виде ссадин и мелких отверстии. После удаления ранящих снарядов края раны остаются сближенными за счет эластичной тяги неповрежденного апоневроза, в связи с чем хирур­гическая обработка таких ран не требуется.

При повреждении кожи и апоневроза характер­но зияние раны. При касательных пулевых ранениях раны имеют вид борозды с вывернутыми и размоз­женными краями. Наличие «мостика» неповрежден­ной кожи между входным и выходным отверстия­ми при касательных ранениях свидетельствует о высокой вероятности «трансляционной» травмы мозга в проекции раневого канала с формировани­ем внутричерепных повреждений даже при отсут­ствии рентгенологических признаков повреждения костной ткани в этой зоне. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелую форму поражения, а раненые в обязательном порядке подвергаются педантично­му неврологическому осмотру, выполняется люм-бальная пункция, а рана подлежит тщательной хирургической обработке с ревизией раневого ка­нала на всем протяжении. Этот контингент не сле­дует направлять в госпиталь для легкораненых, а необходимо лечить в условиях нейрохирургическо­го госпиталя до определения исхода. Однако у 56,9% раненных в мягкие ткани имеют место опосредо­ванные повреждения головного мозга и его оболо­чек вследствие передачи кинетической энергии через сохраненную костную ткань на мозговые структуры по аналогии с закрытыми повреждени­ями, что сопровождается клиникой сотрясения или ушиба мозга, а в 4,5% случаев — формированием внутричерепных гематом.

Непроникающие ранения характеризуются по­вреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболоч­ки и встречаются в 20% случаев. При этом очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы диагностируются в 86,7% случаев, одна­ко, крайне редко развивается дислокационный синдром, требующий оперативного вмешательства,

в большинстве случаев санация контузионных оча­гов достигается консервативной терапией.

Проникающие ранения характеризуются огне­стрельным переломом костей свода или основания черепа с нарушением целостности твердой мозго­вой оболочки и непосредственным проникновени­ем бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в под обол очечные пространства и веще­ство мозга. Частота проникающих ранений дости­гает 30% от всех огнестрельных ранений.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения и ранения специальными ра­нящими снарядами (шаровидными, стреловидны­ми элементами и пр.).

По виду раневого канала выделяют слепые, сквоз­ные, касательные и рикошетирующие ранения. Принято разделение слепых ранений на 4 подвида:

— простые ранения — раневой канал и инород­ное тело (ранящий снаряд) находятся в доле мозга к которой прилежит дефект;

— радиарные — ранящий снаряд достигает сер­повидного отростка;

— сегментарные — ранящий снаряд поражает две соседние доли мозга и проекция ранево­го канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа;

— диаметральные — ранящий снаряд проника­ет через мозговое вещество по диаметру.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диагональными.

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются поверхностным ходом раневого канала. Особую опасность представляют касательные пуле­вые ранения, при которых непроникающие ране­ния или даже ранения мягких тканей практически всегда сопровождаются грубыми внутричерепны­ми разрушениями, обусловленными воздействием на мозг «головной волны» пули, обладающей вы­сокой кинетической энергией.

По локализации огнестрельные ранения делятся на ранения свода (лобной, теменной, височной, затылочной долей) и парабазальные — передние (височно-орбитальные, лобно-орбитальные), сред­ние (височно-сосцевидные) и задние (задней че­репной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения. Множественными принято называть несколько ранений одной анатомической области (сегмента тела), сочетанными — ранения несколь­ких сегментов тела.

Строго говоря, голова относится к одному сег­менту тела, и абсолютизируя понятие «сочетанное ранение», все повреждения на голове относятся к одиночным или множественным, хотя и проис­ходит зачастую ранение мозга, челюстно-лицевой области, лор-органов и глаз в различных вариан­тах сочетания. Учитывая особенности организации процесса диагностики и лечения в военных лечеб­ных учреждениях, а именно, наличие в военных госпиталях нейрохирургического профиля (СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник, нейрохирургический госпиталь и ГЛР) всех смеж­ных специалистов — челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и отоларинголога, а также необходи­мость их участия в операции при наличии ранении соответствующих органов на голове, в военной ней­рохирургии под сочетанным ранением подразумева­ют ранение смежных с головным мозгом органов, что, соответственно требует участия в операции смежных специалистов. Особенность современных боевых поражений заключается в неуклонном рос­те количества сочетанных ранений, достигающих по некоторым данным 80% случаев.

Боевые травмы черепа и головного мозга подраз­деляются на открытые и закрытые с использова­нием для их обозначения традиционных класси­фикационных признаков тяжести поражения мозга. Критерием открытого повреждения считается нали­чие раны (повреждения всех слоев кожи) в области мозгового черепа, а к открытым, проникающим повреждениям относятся повреждения, сопровож­дающиеся нарушением целостности твердой моз­говой оболочки как по конвекситальной, так и базальной поверхности мозга. Соответственно, пе­реломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок безусловно относятся к проникающим повреждениям, т.к. твердая мозго­вая оболочка основания выполняет роль надкост­ницы и плотно приращена к костям черепа, при разрушении которых она неизбежно повреждает­ся, обусловливая возникновение сообщения ликворных пространств с внешней средой.

Применение традиционных классификационных признаков травмы мозга применительно к взрыв­ным поражениям не отражает сути патологических процессов в головном мозге. Сочетание локального, зачастую открытого повреждения в месте травми­рующего воздействия на мозг и влияние на орга­низм в целом ударно-сотрясающих ускорений взры­ва, является характерным для взрывных поражений.

Под взрывом принято понимать физическое яв­ление, сопровождающееся образованием большо­го количества энергии в ограниченном объеме за короткий промежуток времени. В воздействии взрывной волны подразделяют первичные, вторич­ные, третичные и смешанные факторы.

Первичное (прямое) поражающее действие свя­зано с изменением давления в окружающей среде в результате прохождения фронта взрывной волны. В непосредственной близости к месту взрыва мо­жет произойти полное разрушение тела; несколь­ко дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и эвисцерация. В период Великой Отечественной вой­ны подобные повреждения назывались «дезинтег­рацией всего тела».

К вторичным эффектам взрыва относятся удары осколками. Скорость первичных осколков {средней массой около 1 тр) при использовании современных взрывчатых веществ достигает нескольких километ­ров в секунду. Степень повреждения осколками био­объектов подчиняется общим принципам раневой баллистики и зависит как от массы осколка, его ско­рости, формы, плотности и угла соударения, так и от свойств поражаемой зоны биообъекта.

Важной составляющей поражающего действия взрыва являются третичные эффекты взрывного воздействия, к которым относятся перенос тела воздушной волной и последующий тормозной удар. Повреждения возникают либо на стадии ускорения, либо в момент тормозного соударения. Степень по­вреждений в момент соударений, как правило, су­щественно более значима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения, типом ударяющей поверхности и площадью соуда­рения. Голова и позвоночник при этом оказывают­ся наиболее уязвимыми участками тела.

В формировании суммарного эффекта взрывно­го воздействия немаловажное значение имеют ус­ловия, в которых происходит поражение. Соотно­шение погибших от взрывного воздействия на открытой местности и в закрытом контуре состав­ляет 1:3,6.

Характерной особенностью повреждений на от­крытой местности являются обширные открытые повреждения с расчленением сегментов тела, со­четающиеся с множественными осколочными ра­нениями.

Преобладание в структуре взрывной травмы от­крытых механических повреждений в сочетании с тяжелой баротравмой отличает взрывные пораже­ния в закрытом контуре, где поражающий эффект избыточного давления взрывной ударной волны возрастает в 4—5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях может быть сведено к трем основным типам:

— травма ускорения (инерционный механизм);

— концентрированный удар (импрессионный механизм);

— сдавление головы (компрессионный меха­низм).

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занимают второе место по удельному весу в структуре взрывной нейротравмы. Особенности формирования патологических изменений в моз­говой ране необходимо рассматривать в связи с внечерепными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери сопровождают более 2/3 взрывных травм и существенно влияют на течение посттравматического периода. Артериальная гипо­тония со снижением систолического давления до 70—80 мм рт ст наблюдается у 75% пострадавших и рассматривается как системообразующий фактор компенсации, являясь, как это ни парадоксально, одним из условий стабилизации состояния. Стрем­ление к быстрой стабилизации гемодинамических показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной взрывной травмой при подъеме артериального дав­ления до уровня, близкого к нормальным величи­нам, сопровождается возобновлением кровотече­ния, остановка которого на всех этапах эвакуации, кроме этапа специализированной помощи, в аб­солютном большинстве случаев оказывается невоз­можной.

Так, на примере Афганской войны, необходи­мость в срочных оперативных вмешательствах на головном мозге в условиях этапа квалифицирован­ной помощи в 47% случаев была обусловлена вто­ричным кровотечением после «нормализации» по­казателей гемодинамики. При этом необходимо учитывать, что исходы нейрохирургических вме­шательств на всех этапах квалифицированной по­мощи по всем показателям существенно хуже, чем на этапе специализированной помощи. Главной задачей лечебной программы следует считать не стремление к «нормализации» основных показате­лей жизненно важных функций т.е. приведение показателей к условной норме здорового челове­ка, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования саногенетических механизмов.

Учения Росгвардии с элементами тактической медицины.

Травматическая ампутация конечности

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей. При полной ампутации отчлененный сегмент конечности не имеет связей с культей. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей. По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

- от раздавливания,
- гильотинная (рубленая, резаная),
- тракционная (отрыв),
- комбинированная (с множеством повреждений).

! Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первостепенное значение для успешного восстановления прежней целостности оторванной или отрезанной конечности (реплантации) имеет оказание первой помощи пострадавшим и выполнение необходимых условий хранения и транспортировки ампутированного сегмента конечности. Решающее значение имеет также время от момента травмы до поступления пострадавшего в хирургическое отделение.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Чем меньше разрушены ткани отчлененной конечности или ее культи, тем больше оснований для хирургической операции по реплантации.

Не подлежат реплантации: ампутированные ногтевые фаланги IV и V пальцев, фаланги и пальцы с многочисленными переломами и обширным размозжением тканей.

Противопоказанием к реплантации является также тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента.

К наиболее распространенным ошибкам и упущениям при оказании первой помощи пострадавшим с травматической ампутацией конечностей можно отнести следующие:

- направление в неспециализированное медицинское учреждение;
- не доставлены ампутированные фрагменты тела;
- ампутированные фрагменты не были помещены в холод, в результате чего их реплантация стала невозможной;
- ампутированные фрагменты были помещены в лед, что привело к их замораживанию и дальнейшая их реплантация невозможна.

Для снижения степени тяжести последствий травм, сопровождающихся травматической ампутацией фрагментов (сегментов, частей) тела, при оказании первой помощи пострадавшим с полной травматической ампутацией фрагментов тела рекомендуется в первую очередь остановить кровотечение наложением жгута выше уровня повреждения, прикрепить к нему записку с указанием времени и даты наложения, затем наложить стерильную повязку. В зависимости от ситуации необходимо организовать поиск ампутата. Необходимо предпринять максимум усилий для его скорейшего обнаружения для того, чтобы сохранить для пострадавшего шансы на ретрансплантацию (хирургическое восстановление). Собирая отделенные фрагменты конечностей, не следует пренебрегать отдельными мелкими или сильно поврежденными частями тела, т.к. они могут быть использованы при реплантации хирургическим путем. Поиск и сохранение ампутата не должны препятствовать проведению экстренной помощи для спасения жизни пострадавшего (остановка кровотечения) и противошоковых мероприятий.

Ампутированные фрагменты собрать, завернуть в стерильную салфетку (сухое полотно, платок), не очищать и не промывать. Уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела; вложить в пакет с водой лед. Концы двойного пакета с фрагментами тела выпустить наружу и образовавшуюся укладку завязать, снабдив ее запиской с указанием времени и даты травмы. Такой способ консервации тканей позволяет длительное время сохранять отделенные части тела в жизнеспособном состоянии. Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но не должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть холодовое поражение тканей.

Во всех случаях в первую очередь следует обращать внимание на оказание помощи самому пострадавшему и немедленное направление пострадавшего в лечебное учреждение. Пострадавшего направить в специализированное лечебное учреждение, имеющее возможность выполнять реплантацию. Обязательная транспортная иммобилизация повреждений конечности.

ННеотложная помощь

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. Уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Отчлененную часть конечности обернуть стерильной или чистой тканью, поместить в полиэтиленовый пакет, который уложить в емкость, наполненную снегом, льдом, холодной водой.

Нельзя отчлененные палец, кисть, стопу и др. помещать в холодильник, а также промывать каким-либо раствором. Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, класть его не следует — это может, в результате сдавления, нарушить жизнеспособность тканей. К пакету нужно прикрепить записку с указанием времени травмы. При неполной ампутации провести тщательную иммобилизацию всей конечности и охлаждение оторванной части. Пострадавшего немедленно доставить в лечебное учреждение.

Транспортировать пострадавшего нужно вместе с ампутированной конечностью. Время транспортировки должно быть сокращено до предела. При обширных травмах, при отчленении верхней конечности на уровне плеча, при ампутации бедра и верхней трети голени, при сочетанных повреждениях внутренних органов хирургическая помощь оказывается в городских, областных, районных больницах с привлечением специалистов центра микрохирургии.

Сроки начала охлаждения должны быть зафиксированы в сопровождающих пострадавшего документах. При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается по экстренным показаниям в ограниченном объёме:

1. При перевязке сосудов в ране накладывают лигатуру только на его повреждённую часть, всячески оберегая неповреждённый участок.
2. Оставлять длинные (1,5-2 см) концы лигатур.
3. Ввести больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии к ним повышенной чувствительности).
4. При отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определить группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщить эти данные в приемный покой специализированного центра микрохирургии.

Во всех случаях по показаниям должны быть проведены противошоковые мероприятия, содержание и продолжительность которых определяется тяжестью состояния пострадавшего. Обязательная транспортная иммобилизация повреждений конечности.

Состав укладки: прозрачный полиэтиленовый пакет со льдом в виде кубиков общим весом до 1 кг, прозрачный чистый полиэтиленовый пакет для воды, два прозрачных чистых полиэтиленовых пакета для помещения в них фрагментов тела (два пакета гарантированно предотвращают попадание воды на охлаждаемые части тела, прозрачность пакетов позволяет врачу осматривать фрагменты тела, не вынимая их из пакета).

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности.

При t° до + 4° сохранность в часах:

Пальцы - 16
Кисть - 12
Предплечье - 6
Плечо - 6
Стопа - 6
Голень - 6
Бедро - 6

При t° более + 4°
Пальцы - 8
Кисть - 6
Предплечье - 4
Плечо - 4
Стопа - 4
Голень - 4
Бедро – 4

 

Сохранение ампутатов.

Основным методом консервации тканей является их охлаждение до +40С.

1. Для охлаждения следует использовать лёд или снег. Отчленённый сегмент должен быть помещён в полиэтиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой (рис.1).
2. При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер либо использовать три пакета для упаковки ампутата (рис.2).

 

3. Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчленённого сегмента, не допуская прямого контакта со льдом во избежание оледенения тканей.

По этой причине недопустимо хранение отчленённых сегментов в морозильных камерах холодильников, а также при отрицательной температуре окружающего воздуха.

Необходимость микрохирургической помощи:

- Травматических ампутациях пальцев кисти
- Травматических ампутациях конечностей
- Ранениях кисти и предплечья с повреждением кровеносных сосудов, нервов и сухожилий
- Ранениях стопы и голени с повреждением кровеносных сосудов, нервов и сухожилий

В приемный покой необходимо сообщить следующую информацию:

1. Возраст больного.
2. Время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушением кровообращения.
3. Тяжесть состояния пострадавшего.
4. Группу крови и резус-фактор пациента, если он точно известен.
5. Уровень повреждения и состояние отчленённого сегмента (наличие дополнительных травм), механизм травмы.

Источник: Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф.
БМАПО

Ненаркотическими анальгетиками называют вещества, которые оказывают обезболивающее действие, но не вызывают при этом со­стояния эйфории, а при повторном применении — лекарственной за­висимости. Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков обычно слабее, чем у наркотических.

Обезболивающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется при так называемых локализованных, или гностических (gno­sis — знание), болях, тогда, когда мы точно знаем или ощущаем конкретное место их нахождения. К ним относят боли, которые, как правило, захватывают небольшой участок и слабо иррадируют (отдают) в другие органы или отделы организма. Их происхождение их чаще всего связано с развитием воспалительного процесса (такова природа зубной или суставной боли). Кроме обезболивающего действия ненаркотические анальгетики оказывают еще жаропонижающее и противовоспалительное действие, при этом они лишены снотворного эффекта, не угнетают дыхания и почти не вызывают привыкания.

Основными фармакологическими эффектами ненаркотиче­ских анальгетиков является анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный, но выражены они у каждого препарата в разной степени.

Анальгетический эффект

Боль — это рефлекторный акт, предупреждающий человека о па­тологических изменениях в том или ином отделе организма. В настоящее время причиной боли считают резкое повышение чувствитель­ности периферических нервных окончаний в ответ на накапливание в тканях организма биологически активных веществ — простагландинов (медиаторов воспаления). Они образуются в больших количествах из фосфолипидов клеточных мембран при непосредственном участии фермента простагландин-синтетазы во время травм, ожога, обморожения, переохлаждения организма, развития воспалительного процесса. В результате повышается чувствительность болевых рецепторов, возникают импульсы, несущие в кору головного мозга сигнал боли.

Основная направленность действия ненаркотических анальгетиков

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиковзаключается в том, что они:

1) блокируют синтез простагландинов или инактивируют фермент простагландин-синтетазу, чем снижают чувствительность нервных окончаний к ним;

2) повышают в организме уровень эндогенных (собственных) морфиноподобных компонентов, усиливающих обезболивающий эффект;

3) блокируют в области гипоталамуса межнейронную передачу импульсов, возникающих при болевом раздражении, и нарушают проведение болевых импульсов к коре головного мозга.

Жаропонижающий эффект

Температура тела человека зависит от деятельности центров теплорегуляции, находящихся в области гипоталамуса, один из которых в организме осуществляет контроль за процессом теплообразования, а другой — за процессом теплоотдачи. У здоровых людей постоянная температура тела поддерживается за счет баланса (уравновешивания) этих процессов. Накапливание все тех же простагландинов в области гипоталамуса приводит к резкому возбуждению центра те­плообразования, увеличению теплопродукции и повышению температуры тела.

График изменения температуры при воспалении и жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков

Однако следует подчеркнуть, что жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется только при высокой температуре и является временным, потому что после их инактивации, или снижения концентрации в организме, температура снова может повышаться до 38—39 °С. Следует учитывать и тот факт, что температура тела до 38—39 °С является защитной реакцией организма, направленной на устранение возбудителя заболевания. В этот момент повышается иммунитет, увеличивается количество антител, фагоцитов, поэтому следует снижать только угрожающую организму температуру (критическую, выше 38—39 °С).

Противовоспалительный эффект

Воспаление — это ответная, общебиологическая реакция организма на внедрение в него микроорганизмов, инородных тел или измененную собственную ткань, например, при ожогах, обморожениях, травмах и т.д. На участке воспаления появляется покраснение, возникает отек (опухоль), болезненность, повышается температура, накапливаются кислые продукты и медиаторы воспаления — брадикинин, се­ротонин, простагландины, вследствие чего нарушаются нормальные функции тканей и органов.

Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков объясняется их способностью блокировать синтез медиаторов воспаления и за счет этого ослаблять воспалительный процесс и сопутствующую боль. Кроме того, они снижают активность фермента гиалуронидазы и повышают синтез гиалуроновой кислоты, которая в свою очередь повышает тонус и плотность клеточных оболочек, препятствуя дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Классификация

Ненаркотические анальгетики классифицируют по химической природе:

Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин

3. Производные индолуксусной кислоты: индометацин

4. Производные анилина: фенацетин, парацетамол, панадол

5. Производные алкановых кислот: бруфен, вольтарен (диклофенак натрия)

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты)

7. Прочие - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные средства/агенты (НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчёркивает их отличие от глюкокортикоидов (гормонов стероидного строения), которые также обладают противовоспалительным эффектом, но вместе с ним и другими свойствами стероидов.

Таким образом, к НПВС ненаркотический анальгетик относят в том случае, если у препарата выражен противовоспалительный эффект.

Например, парацетамол относится к ненаркотическим анальгетикам, обладает жаропонижающим и анальгезирующим эффектом, но не является НПВС, так как не влияет на развитие воспалительного процесса.

Все НПВС — ненаркотические анальгетики, но не все ненаркотические анальгетики — НПВС

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)

Оказывает выраженное обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Салицилаты, в том числе и кислота ацетилсалициловая, блокируют фермент простагландин-синтетазу, снижая, таким образом, синтез воспалительных простагландинов.

Входит в список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, а также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Российской Федерации.

Кислота ацетилсалициловая обладает сильным раздражающим действием, поэтому во избежание побочных эффектов необходима правильная тактика применения препарата. Побочное действие кислоты ацетилсалициловой проявляется в раздражении и повреждении слизистой оболочки желудка, где она тормозит продукцию слизи, в норме защищающей стенку желудка от разрушения (самопереваривания). Это может вызывать чувство боли, тошноты, жжения, тяжести в поджелудочной области и образование язвы желудка (ульцерогенное действие, от лат. ulcus — язва). Риск желудочного кровотечения увеличивается, когда аспирин принимается с алкоголем. Также аспирин не должны принимать люди, которые имеют непереносимость салицилата или выраженную непереносимость НПВС. Люди с заболеваниями почек, гиперурикемией или подагрой не должны принимать аспирин, потому что это препятствует способности почек выделять мочевую кислоту. Аспирин не следует давать детям или подросткам для контроля симптомов холода или гриппа, это связано с синдромом Рея.

Кислота ацетилсалициловая является составной частью ряда комбинированных препаратов, например Цитрамон, Седальгин, Кверсалин и др. Они, как правило, назначаются в тех же случаях, что и кислота ацетилсалициловая, но переносятся лучше и значительно реже вызывают побочные явления. Новые препараты аспирина, не действующие на слизистую желудка, — Тромбо АСС, Аспирин УПСА и др.

Баралгин (Спазмолгон)

Баралгин (Baralginum) разработан в ФРГ. Очень близкий к анальгину препарат. В таблетированной форме поступает как Спазмолгон. Баралгин состоит из анальгина, к которому добавлено еще 2 синтетических вещества (одно из которых обладает папавериноподобным действием, второе слабым ганглиоблокирующим действием). Баралгин показан, прежде всего, при коликах. Используют его также при спазмах сосудов головного мозга, при головной боли, при мигрени. Выпускают как в таблетках, так и в инъекционной форме.

Три основных компонента препарата Спазмалгон в комбинации ослабляют и облегчают боль, снижают повышенную температуру тела, расслабляют гладкие мышцы. Метамизол оказывает жаропонижающее, болеутоляющее, противовоспалительное воздействие. Питофенон расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов. Фенпивериний дополнительно расслабляет гладкую мускулатуру, оказывая м-холиноблокирующее воздействие.

В настоящее время на лекарственный рынок России поступает целая серия комбинированных препаратов: Максиган, Спазмалгин, Спазган, Вералган и др.

Парацетамол

Парацетамол — это ненаркотическое обезболивающее средство, свойства и механизм действия которого обусловлены способностью снижать синтез простагландинов, воздействуя при этом на центры терморегуляции и боли.

Плюс парацета­мола — по сравнению с ацетилсалици­ловой кислотой он не раздражает слизистую желудка, но зато отрицательно влияет на печень.

Препарат не обладает противовоспалительным эффектом (противовоспалительное действие настолько незначительно, что им можно пренебречь). Целесообразность использования препарата от простуды обусловлена тем, что характерными симптомами эпизода простудного заболевания являются: высокая (часто скачкообразная) температура, усиливающаяся по мере повышения температуры тела слабость, общее недомогание, болевой синдром (выражается, как правило, в виде мигрени).

Основным преимуществом применения парацетамола от температуры является то, что жаропонижающее действие препарата приближено к естественным механизмам охлаждения тела. Лекарство предназначено для симптоматической терапии, снижения интенсивности воспаления и боли на момент использования. На прогресс болезни оно влияния не оказывает.

Главным минусом парацетамола является его гепатотоксичность — отравляющее влияние на печень. Применяя этот препарат крайне важно соблюдать дозировку не выше рекомендуемой, последствия превышения могут быть очень серьёзными. Следует обратить внимание на то, что парацетамол входит в состав многих комбинированных лекарств, например, Колдрекс, ТераФлю, Антигриппин, Пенталгин, и при подсчёте принятой дозы нужно учитывать все принятые препараты, содержащие парацетамол.

Метамизол натрия (Анальгин)

Метамизол натрия (в России более известен как Анальгин) — лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы пиразолонов. Во многих странах изъят из оборота в связи с риском развития агранулоцитоза.

Относится к НПВС, по механизму действия похож на другие НПВС (снижает образование простагландинов из арахидоновой кислоты). Отличительной чертой является незначительная выраженность противовоспалительного эффекта, вследствие чего препарат слабо влияет на водно-солевой обмен и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Помимо купирования боли, препарат способствует снижению температуры тела при гипертермии и вызывает некоторый спазмолитический эффект (в частности, снимает спазм гладкой мускулатуры желчных протоков и мочевыводящих путей).

Результаты сравнительного анализа эффективности применения Аспирина и Анальгина от температуры показывают, что Анальгин слабее, чем аспирин. Но анальгезирующий эффект его более выражен, чем у Ибупрофена и Парацетамола.

Диклофенак натрия (Вольтарен)

Диклофенак натрия (Ортофен, Вольтарен) оказывает выраженное жаропонижающее и анальгезирующее действие, снижает агрегацию тромбоцитов. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее аспирина, бутадиона, ибупрофена.

Обладает низкой токсичностью, но значительной широтой терапевтического действия. Хорошо переносится, иногда лишь вызывая диспепсические и аллергические реакции. Показан при воспалении любой локализации и происхождения, но преимущественно его используют при ревматизме и других заболеваниях соединительной ткани. Выпускается в самых разных лекарственных формах: мазях, ампулах, суппозиториях, таблетках, каплях…

Ибупрофен

Ибупрофен одновременно оказывает сильное жаропонижающее и обезболивающее действие, обладает выраженной противовоспалительной активностью. Плюсом Ибупрофена является то, что это препарат сбалансированного эффекта, у которого все три компонента довольно явно и эффективно выражены.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и купирования воспаления, на прогрессирование патологии лекарство влияния не оказывает. Как и все НПВС, имеет довольно длинный список противопоказаний, с которыми необходимо ознакомиться при применении.

Пенталгин

Пенталгин входит в линейку комбинированных анальгетиков на основе парацетамола и барбитуратов, у которых одни активные компоненты дополняют другие или снижают их побочные эффекты. Данный комбинированный препарат проявляет анальгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический и жаропонижающий эффект. При этом терапевтическое действие Пенталгина обуславливается входящими в его состав веществами.

Парацетамол является анальгетиком-антипиретиком, оказывающим жаропонижающий и обезболивающий эффект.

Кофеин представляет собой психостимулирующее вещество, способствующее расширению кровеносных сосудов в скелетных мышцах, сердце и почках. Помимо этого повышается умственная и физическая работоспособность, устраняется утомляемость и сонливость, увеличивается проницаемость гистогематических барьеров, а также биодоступность ненаркотических анальгетиков, помогая усилить терапевтический эффект. Отмечен тонизирующий эффект, отражающийся на сосудах головного мозга.

Напроксен – это НПВС, которое проявляет противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие.

Для дротаверина характерен миотропный спазмолитический эффект, который проявляется влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ, сосудов, органов мочеполовой системы и желчевыводящих путей.

Блокатор гистаминовых H1-рецепторов — вещество фенирамин – оказывает спазмолитический и лёгкий седативный эффект, понижает проявления экссудации, усиливает анальгезирующее действие парацетамола и напроксена.

Кеторолак

Кеторолак — лекарственное средство, НПВС из группы производных уксусной кислоты, структурно родственный индометацину. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает также сильным обезболивающим эффектом.

Данный препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств РФ.

Является наиболее сильным по анальгезирующему действию среди часто используемых НПВС. 30 мг кеторолака при внутримышечном введении эквивалентно 12 мг морфина.

Кеторолак как действующее вещество используется в широкой линейке популярных препаратов: Кетанов, Кеторол, Индовазин, Долак, Кеталгин, Торадол, Кетокам и др.

Этот препарат очень популярен в различных списках комплектования аптечек, встречаются даже рекомендации препаратов на основе кеторолака в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам (морфин, промедол) в военных аптечках. Но Кеторолак увеличивает время кровотечения и усложняет его остановку. Его применение обосновано только в тех случаях, когда угроза кровотечения исключена. И тем более нельзя его применять при уже имеющемся кровотечении.

Флупиртин: активатор калиевых каналов

Флупиртин (в продаже — Катадолон) относится к отдельной категории препаратов — он является ненаркотическим анальгетиком по факту наличия анальгетического эффекта и отсутствия эффектов наркотических, однако механизм действия отличается от описанного выше, он не вмешиваются в синтез простагландинов, а является селективным активатором калиевых каналов.

Препарат представляет собой неопиоидный анальгетик центрального действия, не вызывающий зависимости и привыкания, кроме того, оказывает миорелаксирующее и нейропротективное действие.

По силе действия данное обезболивающее средство можно поместить между трамадолом и кодеином с одной стороны и метадоном и морфином с другой.

В феврале 2018 года Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора Европейского агентства по лекарственным препаратам (EMEA) рекомендовал изъять с рынка Европы данный анальгетик. Претензия к препарату с тридцатилетней историей использования основана на перепроверке его гепатотоксичности в 2012 году. Данные исследования подвергаются критике, как в Евросоюзе, где флупиртин сравнивается с доступными опиоидами, так и в России, где его гепатотоксичность сравнивается со значительно более высокой у парацетамола, и с вредностью прочих НПВС с точки зрения желудочных и кардиологических событий. По состоянию на июнь 2018 года маркетинговые разрешения на лекарства, содержащие флупиртин, еще не отозваны, и окончательное решение еще не принято.

Нефопам: воздействие на рецепторы головного мозга

Нефопам (в продаже — Акупан) тоже имеет отличный от других ненаркотических анальгетиков механизм действия. Он воздействует на норадреналиновые, дофаминовые, серотониновые рецепторы головного мозга. Для данного препарата характерно повышенное анальгезирующее действие.

Нефопам не вызывает привыкания, не раздражает слизистую оболочку желудка, не оказывает жаропонижающего, противовоспалительного, снотворного и расслабляющего действия, не влияет на перистальтику кишечника и не угнетает дыхание, не влияет на механизм свертывания крови.

В показаниях к применению препарата значится, что он назначается при болевых синдромах различной интенсивности и от разных причин, например, при травмах, обезболивании родов, после хирургических операций, при зубной боли, почечной и печёночных коликах.

Специфическое кровотечение: Первая помощь

Причины кровотечения могут быть разными. Например, частые носовые кровотечения могут быть вызваны нарушением свертываемости крови. Обычно при незначительных кровотечениях в помощи медиков нет необходимости. Однако сильные спонтанные кровотечения могут быть опасны для жизни. В этом случае больные нуждаются в помощи медиков. Не всегда человек, оказывающий первую помощь, может обнаружить источник кровотечения и знает, как его остановить.

К таким специфическим кровотечениям относятся:

• Кровоизлияния в мягкие ткани.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
• Кровотечение из заднепроходного отверстия.

На месте происшествия человек, оказывающий первую помощь, должен внимательно осмотреть пострадавшего на предмет наличия скрытых травм. 

Необходимо обратить внимание на кровоподтеки, которые могут свидетельствовать о внутренних повреждениях, которые могут вызвать специфические кровотечения.

Кровоизлияние в ткани

В результате удара тупым предметом может произойти разрыв подкожной клетчатки в то время, как поверхностные слои кожи остаются неповрежденными. В этом случае появляются кровоподтеки. В зависимости от силы удара возникают либо гематомы, либо кровоподтеки. Разрыв тканей может быть следствием растяжения суставных связок. При наличии множественных или очень крупных кровоподтеков, возникших, например, в результате травмы, падения с большой высоты, ушиба, пациент не только испытывает боль, зачастую у него развивается шок. Человек может потерять много крови в то время, как при осмотре никаких отеков не наблюдается. При наличии крупных гематом первая помощь заключается в охлаждении поврежденного места. Рекомендуется использовать холодные примочки или компрессы, которые следует часто менять. Пораженное место иммобилизуют. Если у пострадавшего шок, необходимо предпринять все меры по его устранению (например, приподнять пострадавшему ноги, накрыть его теплым одеялом).

Кровотечение из расширенных вен

Варикозное расширение вен - это патологические изменения вен. Под действием таких факторов, как физическая нагрузка, возраст, болезни, поверхностные вены утрачивают эластичность и расширяются. Разрыв пораженной вены может произойти даже в результате слабого удара. К кровотечению из варикозно расширенных вен следует относиться серьезно. В некоторых случаях оно может стать причиной гиповолемического шока. Наиболее часто кровоточат вены нижних конечностей. Ногу следует поднять вверх, затем наложить на нее давящую повязку. Необходимо следить за тем, чтобы повязка не слишком сильно сдавливала ногу, в противном случае нога онемеет.

Если варикозно расширенные вены сильно кровоточат и кровотечение не прекращается после наложения давящей повязки, то необходимо вызвать скорую помощь. К врачу следует обратиться и при незначительных кровотечениях такого рода.

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Существует варикозное расширение вен не только конечностей, но и пищевода и печени. При нарушении целостности этих вен возникает опасность для жизни больного - у него наблюдается кровавая рвота. При варикозном расширении вен пищевода жизненно опасным является не только кровотечение, но и аспирация. При таком кровотечении спасатель должен уложить пострадавшего на бок, а затем обеспечить проходимость его дыхательных путей.

Кровотечение из заднепроходного отверстия

Геморроидальные узлы - это анатомические образования прямой кишки. Сильное сокращение анального сфинктера может стать причиной кровотечения, остановить которое очень трудно. При оказании первой помощи пострадавшего укладывают на живот, а на рану между ягодицами накладывают стерильную марлю. Пострадавший сжимает ягодицы (спасатель помогает ему), затем его доставляют к врачу.

Если Вы хотите уменьшить синяки с помощью льда, то ни в коем случае не прикладывайте его на кожу, так как это может привести к повреждению кожных тканей. Лед следует предварительно завернуть в платок. В спортивной медицине используется специальный охлаждающий пакет.

Травмы грудной клетки 

Различают непроникающие и проникающие травмы грудной клетки, с повреждением ее органов и без повреждения органов. Непроникающие травмы образуются в результате сильных ударов в грудь или спину, при падении и сдавлении грудной клетки. Различают ушибы, сотрясения, сдавления, переломы ребер и! грудины. Ушибы грудной клетки сопровождаются местной болью, усиливающейся при нажиме на ушибленное место, при дыхании, но время движений.

Часто происходит кровоизлияние в мягкие ткани. Образуются синяки, припухлости кожи, отеки. В случае сотрясения нарушаются функции органов грудной клетки - легких, средостения, сердца. Пульс учащается, иногда неритмичен. 

Кровяное давление падает. Дыхание поверхностное, нерегулярное. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок. При сдавлении грудной клетки могут оказаться поврежденными органы грудной полости. В них происходит кровоизлияние, повреждаются легкие, сердце. Часто возникают переломы ребер, грудины, даже позвонков. Такие травмы очень тяжелые, опасные для жизни. Только от одного сдавления грудной клетки без больших повреждений ее органов может развиваться асфиксия. Затрудняется или прекращается дыхание, организм начинает испытывать кислородное голодание, не выделяется углекислый газ. Попавшая в дыхательные пути кровь еще больше затрудняет дыхание. У больного при кашле образуется кровавая пена. Слабеет или прекращается сердечная деятельность. В результате сильного давления в груди и кровеносных сосудах лопаются мелкие вены, капилляры, образуются кровоподтеки на глазных яблоках, переносице, ушах, коже, в мозге и его оболочке. В результате ухудшаются зрение, слух, нарушается сознание. 

Из-за нарушения оттока крови отекают шея и лицо. Проникающие ранения наносятся различными острыми предметами, огнестрельным оружием, иногда они возникают при переломах ребер. Повреждается пристеночная плевра, покрывающая внутри органы грудной полости. Раны в области грудной клетки создают условия для попадания извне воздуха в грудную полость во время вдоха. Попавший в грудную полость воздух сдавливает легкое, и оно перестает участвовать в процессе дыхания или участвует лишь частично. Состояние, когда сквозь проникающую рану в области грудной клетки воздух попадает в грудную полость, называется пневмотраксом. Еще более тяжелое и опасное состояние возникает тогда, когда при ранении повреждается легкое и воздух во время вдоха сквозь поврежденное легкое попадает в грудную клетку. Во время выдоха воздух из-за закупорившегося легочного клапана не может выйти из грудной клетки. Он скапливается в плевральной полости, сдавливает легкое, может сместить средостение с сердцем и крупными кровеносными сосудами на здоровую сторону грудной клетки. При этом состояние больного резко ухудшается, развивается острая дыхательная недостаточность - больной синеет, задыхается.

Неотложная помощь

На место ушиба грудной клетки в течение первых суток прикладывается холод, затем - тепло. Для снижения боли назначить анальгин по 0,5 3-4 раза в день. В случае сотрясения или сдавления грудной клетки показан строгий постельный режим. Больной укладывается в полусидячем положении с подтянутыми ногами, согнутыми коленях. Под подколенные ямки кладутся валики. Для обезболивания внутримышечно вводится 1-2 мл трамала, при необходимости инъекции повторяются. Для поддержания сердечной деятельности вводится 2 мл 20% кофеина. Раны обрабатываются и перевязываются в обычном порядке. 

При проникающих ранениях грудной клетки на рану немедленно накладывается стерильная широкая герметичная повязка для избежания попадания воздуха в плевральную полость. Кожа вокруг раны смазывается вазелином, на рану накладывается стерильная марлевая салфетка, поверх нее кладется слой ваты, клеенка или подобный материал, и поверх наклеиваются, широко охватывая всю грудную клетку, полоски пластыря. Они наклеиваются во время выдоха. Если больной без сознания, его укладывают со слегка приподнятой верхней частью тела на поврежденный бок, чтобы улучшился процесс дыхания в здоровом легком и уменьшились дыхательные движения на поврежденной стороне. Для уменьшения кашля следует давать тусупрекс 0,02 в таблетках 3-4 раза в день. Во всех случаях травм грудной клетки следует постоянно наблюдать больного, следя за его дыханием, пульсом, кровяным давлением. Тяжелых больных срочно госпитализируют.

Пищевые отравления

К пищевым отравлениям относятся острые заболевания, которые возникают при употреблении пищи, содержащей микроорганизмы или токсические вещества. Пищевые отравления по своему происхождению могут быть бактериальными и небактериальными. 

Бактериальные пищевые отравления делятся на пищевые токсикоинфекции и пищевые интоксикации (токсикозы). Пищевые токсикоинфекции вызываются пищей, обсемененной живыми микроорганизмами, чаще из группы сальмонелл, или условно-патогенными микробами, к которым относятся некоторые типы кишечной палочки и др. Для таких отравлений характерны короткий инкубационный период заболевания (обычно от 3 — 4 до 21 —24 ч), острое начало и непродолжительное течение (до 2 — 3 дней). Болезнь сопровождается многократным поносом, болями в животе, тошнотой и рвотой, повышением температуры тела до 38 — 40° С, ухудшением сердечно-сосудистой деятельности. Токсикоинфекции обычно возникают при употреблении пищи, приготовленной из недоброкачественных мясных продуктов и рыбы. Зараженное мясо может быть получено от животного, больного сальмонеллезом. Загрязнение мяса возможно во время убоя и при разделке туши, при его перевозке с нарушением санитарных правил. 

Достаточная тепловая обработка пищевых продуктов (кипячение, жарение, тушение) уничтожает микроорганизмы и предупреждает возникновение пищевых токсикоин-фекций. Пиша, приготовленная из доброкачественных мясных и рыбных продуктов, также может быть загрязнена микробами с рук поваров, оборудования, грызунами, мухами. Микробы быстро размножаются на хорошей питательной среде, особенно при хранении блюд в тепле. 

Заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей бактериальные токсины, называются пищевыми интоксикациями. К ним относится ботулизм, стафилококковая интоксикация и др.

Ботулизм вызывается палочками ботулинуса. Они образуют очень устойчивые во внешней среде споры, которые погибают только после 5 — 6 ч кипячения. Попадая в пищевые продукты, споры при температуре выше 10° С прорастают — образуются палочки, которые вырабатывают токсин. Токсин может быть разрушен кипячением в течение 30 мин. Ботулизм — тяжелое заболевание, при котором летальность достигала 67%. В настоящее время благодаря применению поливалентной противоботулинической сыворотки летальность снизилась до 10—15 %. Клиническая картина ботулизма отличается от таковой при других интоксикациях. Инкубационный период заболевания длится от 2 до 10 сут. 

Прежде всего поражается ЦНС: нарушается акт глотания, затрудняется речь, развивается косоглазие, нарушается аккомодация (двоится в глазах), резко учащается пульс. Температура тела, как правило, не повышается. Для профилактики ботулизма очень важно соблюдать санитарные правила убоя животных, их разделки, хранения и транспортировки, правила приготовления колбасных, рыбных и других изделий, а также тщательно выполнять все правила кулинарной обработки продуктов, повторной термической обработки пищи перед ее раздачей. Если пища-обсеменяется токсигеиными видами стафилококков, образующих энтеротоксин, может возникнуть стафилококковая интоксикация. Источником загрязнения продуктов и готовой пищи стафилококком являются работники столовой, у которых имеются гнойные воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки, а также больные ангиной. 

Стафилококковые интоксикации возникают чаще после употребления в пищу молока и молочных продуктов, мясных и рыбных блюд, зараженных стафилококковым энтеротоксином. Заболевание наступает через 2 — 4 ч после приема загрязненной пищи, проявляется рвотой, поносом, незначительным и непостоянным повышением температуры тела. Болезнь заканчивается выздоровлением через 1 — 2 сут. Для предупреждения токсикоинфекций и интоксикаций необходимо проводить постоянный санитарно-гигиенический контроль за объектами продовольственной службы: не допускать на кухню мясо без клейма ветеринарного надзора и другие недоброкачественные продукты; требовать поддержания хорошего санитарного состояния помещений кухни и инвентаря при разделке пищевых продуктов, соблюдения правил раздельной обработки сырых и вареных продуктов, особенно мяса и рыбы; контролировать достаточность тепловой обработки пищевых продуктов, особенно при приготовлении мясных и рыбных блюд; категорически запрещать хранение приготовленной пищи в теплых помещениях.

Обязательно проводить перед выдачей пищи повторную тепловую обработку в течение 15 мин порционированного после варки и тушения мяса; для «расхода» пищу хранить в холодильном шкафу и перед выдачей кипятить первые блюда в течение 15 мин, а вторые блюда прожаривать 15 — 20 мин; не допускать поваров и солдат из кухонного наряда к работе, если у них обнаружены гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки, ангина, острые и хронические кишечные и другие заболевания; требовать от поваров знания санитарных правил обработки пищевых продуктов, предупреждающих пищевые отравления.

Пищевые отравления могут быть и небактериального происхождения. Такие отравления возникают от употребления в пищу ядовитых продуктов (ядовитые грибы, растения и ягоды) или при попадании в пищу химических ядовитых веществ, используемых для борьбы с мухами, амбарными вредителями и грызунами. Фельдшер должен разъяснять личному составу, что неорганизованный сбор грибов и ягод и употребление их в пищу без хорошего знания несъедобных (ядовитых) грибов и ягод могут приводить к очень тяжелым отравлениям, нередко со смертельным исходом. Все перечисленные правила хранения пищевых продуктов, приготовления блюд из них, выпечки хлеба, раздачи пищи, ее хранения требуют жесткого и систематического контроля со стороны медицинской службы части, особенно в полевых условиях, когда соблюдение этих правил сопряжено с дополнительными затратами труда со стороны работников питания. Чистота, опрятность в работе, соблюдение гигиенических норм и правил являются необходимыми условиями для организации питания военнослужащих, предупреждения гоксикоинфекций и пищевых отравлении среди личного состава части как в мирное, так и особенно в военное время.